Γράφει ο Παντελής Σταυρινού, Διευθυντής Νευροχειρουργός του Νοσοκομείου Metropolitan Hospital.
Τα αστροκυττώματα υψηλού βαθμού κακοήθειας (βαθμού ΙΙΙ ή αλλιώς αστροκυττώματα βαθμού 3 ή αναπλαστικά αστροκυττώματα) είναι πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου, δηλαδή όγκοι οι οποίοι προέρχονται απο τα ίδια τα κύτταρα του εγκεφάλου και όχι ως μεταστάσεις από κάποιο άλλο σημείο του σώματος. Ανήκουν στην κατηγορία των γλοιωμάτων, και ο πιο συχνός τύπος είναι το αναπλαστικό αστροκύττωμα. (Άλλοι τύποι γλοιωμάτων βαθμού ΙΙΙ είναι το αναπλαστικό ολιγοδενδρογλοίωμα και το αναπλαστικό επενδύμωμα). Τα γλοιοβλαστώματα είναι και αυτά αστροκυττώματα υψηλού βαθμού κακοήθειας, θα συζητηθούν όμως ξεχωριστά.
Προέρχονται απο τα αστροκύτταρα, τα οποία είναι στηρικτικά κύτταρα του εγκεφάλου, δηλαδή κύτταρα τα οποία στηρίζουν τους νευρώνες, τα νευρικά κύτταρα που είναι υπεύθυνα για τις εγκεφαλικές λειτουργίες.
Συμπτώματα
Τα αστροκυττώματα προκαλούν συμπτώματα με διήθηση (εισβολή και ανάπτυξη) ή δημιουργία πίεσης σε κοντινό φυσιολογικό εγκεφαλικό ιστό. Τα συμπτώματα των ασθενών εξαρτώνται απο πολλούς παράγοντες οι κυριότεροι από τους οποίους είναι το μέγεθος και η θέση του όγκου. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα περιλαμβάνουν:
- Γνωστικά προβλήματα όπως απώλεια μνήμης, αλλαγή προσωπικότητας, σύγχυση, προβλήματα ομιλίας.
- Πονοκέφαλος.
- Επιληπτικές κρίσεις – Οι επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονται σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς με γλοίωμα βαθμού ΙΙΙ ή βαθμού IV. Οι επιληπτικές κρίσεις προκαλούνται από την αποδιοργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα στον εγκέφαλο. Τα φάρμακα είναι συνήθως απαραίτητα για τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων.
Άλλα κοινά συμπτώματα των εγκεφαλικών όγκων περιλαμβάνουν μυϊκή αδυναμία, προβλήματα ισορροπίας, οπτικές διαταραχές και διαταραχές της αισθητικότητας.
Διάγνωση
Μελέτες απεικόνισης – Εάν ο γιατρός σας ανησυχεί για τα συμπτώματά σας, μπορεί να συστήσει απεικόνιση εγκεφάλου. Αυτό μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας μαγνητική τομογραφία (MRI) ή αξονική τομογραφία (CT). Και τα δύο τεστ παρέχουν μια πολύ λεπτομερή εικόνα του εγκεφάλου. Συνήθως, σκιαγραφική ουσία δίνεται μέσω μιας φλέβας για καλύτερη απεικόνιση του εγκεφάλου. Η μαγνητική τομογραφία απο μόνη της μπορεί να υποψιάσει το γιατρό για τη διάγνωση όμως η τελική διάγνωση απαιτεί τη λήψη ιστού, δηλαδή τεμαχίου τού όγκου προκειμένω αυτό να εξεταστεί κάτω από το μικροσκόπιο (ιστολογική εξέταση) αλλά και προκειμένω να προσδιοριστούν κάποιοι μοριακοί δείκτες, οι οποίοι τα τελευταία χρόνια έχουν αποκτήσει σημαντική προγνωστική και θεραπευτική αξία. Η λήψη ιστού γίνεται είτε με ξεχωριστή διενέργεια βιοψίας (συνήθως στερεοτακτικά) είτε κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την αφαίρεση του όγκου.
Βιοψία – Μια βιοψία μπορεί να γίνει χωρίς εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση. Αυτή η προσέγγιση προτιμάται εάν ο όγκος βρίσκεται σε κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου ή αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να υποβληθεί σε μεγαλύτερη χειρουργική επέμβαση. Υπό αυτές τις συνθήκες, μια διαδικασία που ονομάζεται στερεοτακτική βιοψία χρησιμοποιείται για να ληφθεί ένα δείγμα του όγκου με την εισαγωγή μιας βελόνας μέσα στον όγκο.
Αντιμετώπιση
Η θεραπεία ενός υψηλόβαθμου αστροκυττώματος περιλαμβάνει μέτρα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την εξάλειψη ή μείωση του μεγέθους του όγκου. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία και / ή χημειοθεραπεία.
Χειρουργική Αφαίρεση: Η αρχική θεραπεία του υψηλόβαθμου γλοιώματος συνήθως περιλαμβάνει την αφαίρεση όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου. Η ποσότητα του όγκου που μπορεί να αφαιρεθεί καθορίζεται από το μέγεθος και την τοποθεσία του όγκου και από το αν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια, χωρίς να βλάψει τον υγιή εγκέφαλο. Η τυπική προσέγγιση είναι να αφαιρεθεί όσο το δυνατόν περισσότερος όγκος (ιδανικά ολόκληρος), ενώ παράλληλα προστατεύονται περιοχές του υγιούς εγκεφάλου που ελέγχουν κρίσιμες λειτουργίες όπως ο λόγος ή η κίνηση.
Ο νευροχειρουργός μπορεί να καθοδηγείται από μαγνητική τομογραφία στο χειρουργείο (“διεγχειρητική μαγνητική τομογραφία”) ή από μια ειδική βαφή που βοηθά στην εξέταση του όγκου υπό το μικροσκόπιο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (τεχνική 5-ALA, εικόνα 1). Μερικές φορές ο νευροχειρουργός μπορεί να συστήσει μια “λειτουργική” MRI εγκεφάλου (functional MRI) πριν από την επέμβαση, προκειμένω να καταλάβει καλύτερα που βρίσκονται οι διαφορετικές νευρολογικές λειτουργίες (ομιλία, κίνηση) στον εγκέφαλό (εικονα 2).
Εικόνα 1. Διεγχειρητική εικόνα απο αφαίρεση υψηλόβαθμου γλοιώματος με τη βοήθεια ανοσοφθορισμού 5-ALA. Οι περιοχές που ακόμη περιέχουν κακοήθη κύτταρα «εκπέμπουν» ένα ρόζ χρώμα που επιτρέπει στο χειρουργό να τα ξεχωρίσει και να τα αφαιρέσει (προσωπικό αρχείο νευροχειρουργού κ. Παντελή Σταυρινού).
Εικόνα 2. Προεγχειρητική χαρτοχράφηση του όγκου σε σχέση με λειτουργικές περιοχές του εγκεφάλου, με τη χρήση διακρανιακού μαγνητικού συντονισμού (Transcranial MRI, προσωπικό αρχείο νευροχειρουργού κ. Παντελή Σταυρινού).
Δυστυχώς, τα υψηλής κακοήθειας γλοιώματα έχουν πάντα μικροσκοπικά κύτταρα όγκου που αναπτύσσονται πέρα από τα όρια του όγκου. Ως εκ τούτου, ο όγκος τελικά συχνά υποτροπίαζει, οπότε η ίαση είναι δύσκολη. Ακτινοβολία συνιστάται συνήθως μετά από χειρουργική επέμβαση για να καταστραφούν τυχόν υπολειμματικά κύτταρα του όγκου.
Η χειρουργική επέμβαση μπορεί να μην είναι εφικτή εάν ο όγκος βρίσκεται σε ένα τμήμα του εγκεφάλου που ελέγχει κρίσιμες λειτουργίες ή αν ο ασθενής έχει ιδιαίτερα επιβεβαρυμένη υγεία. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς ενδεχομένως να υποβληθούν μόνο σε χημειοθεραπεία.
Ακτινοβολία
Ακόμη και όταν ολόκληρος ο όγκος φαίνεται να έχει αφαιρεθεί, τα αστροκυττώματα υψηλής κακοήθειας συχνά υποτροπιάζουν. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα καρκινικά κύτταρα έχουν αναπτυχθεί στον περιβάλλοντα υγιή εγκέφαλο και δεν μπορούν να εντοπιστούν με την μαγνητική τομογραφία. Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιεί ακτίνες Χ υψηλής ενέργειας και συνήθως συνιστάται μετά από χειρουργική επέμβαση για να καταστραφούν τυχόν εναπομείναντα κύτταρα όγκου.
Η ακτινοβολία γενικά δίνεται ως μια σειρά θεραπειών άπαξ ημερησίως για αρκετές εβδομάδες (συνήθως 30 συνεδρίες κατά τη διάρκεια 6 εβδομάδων). Αυτή η προσέγγιση βοηθάει στην ελαχιστοποίηση των παρενεργειών. Η περιοχή στην οποία δίνεται η ακτινοβολία (που ονομάζεται πεδίο ακτινοβολίας) υπολογίζεται προσεκτικά από έναν έμπειρο ακτινοθεραπευτή (κατά προτίμηση εξειδικευμένο στο κεντρικό νευρικό σύστημα) ώστε ο υγιής εγκέφαλος να προστατευτεί όσο το δυνατόν περισσότερο.
Οι περισσότεροι όγκοι του εγκεφάλου που υποτροπιάζουν (επανεμφανίζονται), συνήθως υποτροπιάζουν εντός 2 εκ. από την αρχική θέση του όγκου. Ως εκ τούτου, το πεδίο ακτινοβόλησης συνήθως επεκτείνεται περίπου 2 εκ. από την κοίτη της εκτομής, δηλαδή από το σημείο που αφαιρέθηκε ο όγκος.
Χημειοθεραπεία
Η χημειοθεραπεία παρεμβαίνει στην ικανότητα των ταχέως αναπτυσσόμενων κυττάρων (όπως τα καρκινικά κύτταρα) να διαιρούνται ή να αναπαράγονται. Επειδή τα κανονικά κύτταρα των ενηλίκων δεν αναπτύσσονται ενεργά, δεν επηρεάζονται από τη χημειοθεραπεία, με εξαίρεση τον μυελό των οστών (όπου παράγονται τα κύτταρα του αίματος), τις ρίζες των τριχών (θυλάκια) και τον γαστρεντερικό σωλήνα.
Όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και χειρουργική επέμβαση, η χημειοθεραπεία μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση και την ποιότητα ζωής σε ασθενείς με υψηλού βαθμού γλοιώματα. Το φάρμακο που χρησιμοποιείται ευρύτερα είναι η τεμοζολομίδη, η οποία λαμβάνεται από το στόμα
Υποτροπή
Σε πολλούς ασθενείς με αστροκύττωμα υψηλού βαθμού κακοήθειας ο όγκος θα υποτροπιάσει, δηλαδή θα επανεμφανιστεί. Η ιδανική αντιμετώπιση σ’ αυτή την περίπτωση δεν ειναι σαφής μια και δεν υπάρχουν πολλά επιστημονικά δεδομένα. Ιδανικά, η θεραπεία της υποτροπής περιλαμβάνει ένα συνδυασμό χειρουργικής επέμβασης (αν ο όγκος είναι σχετικά μικρός), ακτινοβολίας (αν έχει μεσολαβήσει ένα χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 6 μηνών απο την τελευταία ακτινοβολία ) και χημειοθεραπείας. Είναι πολύ σημαντικό, ο ασθενής με υποτροπή να αντιμετωπίζεται στα πλαίσια ενός νευροογκολογικού συμβουλίου, όπου υπάρχει συγκεντρωμένη η εμπειρία γιατρών όλων των ειδικοτήτων.