Αναπλαστικό αστροκύττωμα (βαθμού ΙΙΙ)

Διάγνωση

Μελέτες απεικόνισης – Εάν ο γιατρός σας ανησυχεί για τα συμπτώματά σας, μπορεί να συστήσει απεικόνιση εγκεφάλου. Αυτό μπορεί να γίνει χρησιμοποιώντας μαγνητική τομογραφία (MRI) ή αξονική τομογραφία (CT). Και τα δύο τεστ παρέχουν μια πολύ λεπτομερή εικόνα του εγκεφάλου. Συνήθως, σκιαγραφική ουσία δίνεται μέσω μιας φλέβας για καλύτερη απεικόνιση του εγκεφάλου. Η μαγνητική τομογραφία απο μόνη της μπορεί να υποψιάσει το γιατρό για τη διάγνωση όμως η τελική διάγνωση απαιτεί τη λήψη ιστού, δηλαδή τεμαχίου τού όγκου προκειμένω αυτό να εξεταστεί κάτω από το μικροσκόπιο (ιστολογική εξέταση) αλλά και προκειμένω να προσδιοριστούν κάποιοι μοριακοί δείκτες, οι οποίοι τα τελευταία χρόνια έχουν αποκτήσει σημαντική προγνωστική και θεραπευτική αξία. Η λήψη ιστού γίνεται είτε με ξεχωριστή διενέργεια βιοψίας (συνήθως στερεοτακτικά) είτε κατά τη διάρκεια του χειρουργείου για την αφαίρεση του όγκου.

Βιοψία – Μια βιοψία μπορεί να γίνει χωρίς εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση. Αυτή η προσέγγιση προτιμάται εάν ο όγκος βρίσκεται σε κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου ή αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να υποβληθεί σε μεγαλύτερη χειρουργική επέμβαση. Υπό αυτές τις συνθήκες, μια διαδικασία που ονομάζεται στερεοτακτική βιοψία χρησιμοποιείται για να ληφθεί ένα δείγμα του όγκου με την εισαγωγή μιας βελόνας μέσα στον όγκο.

Η σύγχρονη διάγνωση δεν βασίζεται μόνο στην ιστολογική εξέταση. Ο μοριακός χαρακτηρισμός — κυρίως ο προσδιορισμός μετάλλαξης IDH, η κατάσταση 1p/19q και η ομόζυγη διαγραφή CDKN2A/B — είναι πλέον απαραίτητος τόσο για τη σωστή ταξινόμηση όσο και για τον σχεδιασμό της θεραπείας. Η απουσία μετάλλαξης IDH αλλάζει τη διάγνωση σε γλοιοβλάστωμα, ενώ η ομόζυγη διαγραφή CDKN2A/B σε ένα IDH-μεταλλαγμένο αστροκύττωμα το αναβαθμίζει σε βαθμό 4, ακόμα κι αν ιστολογικά δεν εμφανίζει τυπική εικόνα γλοιοβλαστώματος.

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία ενός υψηλόβαθμου αστροκυττώματος περιλαμβάνει μέτρα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων και την εξάλειψη ή μείωση του μεγέθους του όγκου. Αυτό μπορεί να περιλαμβάνει χειρουργική επέμβαση, ακτινοβολία και / ή χημειοθεραπεία.

Χειρουργική Αφαίρεση: Η αρχική θεραπεία του υψηλόβαθμου γλοιώματος συνήθως περιλαμβάνει την αφαίρεση όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου. Η ποσότητα του όγκου που μπορεί να αφαιρεθεί καθορίζεται από το μέγεθος και την τοποθεσία του όγκου και από το αν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια, χωρίς να βλάψει τον υγιή εγκέφαλο. Η τυπική προσέγγιση είναι να αφαιρεθεί όσο το δυνατόν περισσότερος όγκος (ιδανικά ολόκληρος), ενώ παράλληλα προστατεύονται περιοχές του υγιούς εγκεφάλου που ελέγχουν κρίσιμες λειτουργίες όπως ο λόγος ή η κίνηση.

Ο νευροχειρουργός μπορεί να καθοδηγείται από μαγνητική τομογραφία στο χειρουργείο (“διεγχειρητική μαγνητική τομογραφία”) ή από μια ειδική βαφή που βοηθά στην εξέταση του όγκου υπό το μικροσκόπιο κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (τεχνική 5-ALA, εικόνα 1). Μερικές φορές ο νευροχειρουργός μπορεί να συστήσει μια “λειτουργική” MRI εγκεφάλου (functional MRI) πριν από την επέμβαση, προκειμένω να καταλάβει καλύτερα που βρίσκονται οι διαφορετικές νευρολογικές λειτουργίες (ομιλία, κίνηση) στον εγκέφαλό (εικονα 2).

Η χημειοθεραπεία αποτελεί βασικό μέρος της θεραπείας στα αναπλαστικά αστροκυτώματα. Τα πλέον διαδεδομένα σχήματα είναι η τεμοζολομίδη (που λαμβάνεται ταυτόχρονα με την ακτινοθεραπεία και στη συνέχεια ως συντήρηση) και το σχήμα PCV (procarbazine, lomustine, vincristine). Η μελέτη CATNON έδειξε ότι η προσθήκη χημειοθεραπείας στην ακτινοθεραπεία βελτιώνει σημαντικά την επιβίωση στα IDH-μεταλλαγμένα αναπλαστικά αστροκυτώματα. Η επιλογή σχήματος γίνεται στα πλαίσια του νευροογκολογικού συμβουλίου

Εικόνα 1. Διεγχειρητική εικόνα απο αφαίρεση υψηλόβαθμου γλοιώματος με τη βοήθεια ανοσοφθορισμού 5-ALA. Οι περιοχές που ακόμη περιέχουν κακοήθη κύτταρα «εκπέμπουν» ένα ρόζ χρώμα που επιτρέπει στο χειρουργό να τα ξεχωρίσει και να τα αφαιρέσει (προσωπικό αρχείο νευροχειρουργού κ. Παντελή Σταυρινού).

Εικόνα 2. Προεγχειρητική χαρτοχράφηση του όγκου σε σχέση με λειτουργικές περιοχές του εγκεφάλου, με τη χρήση διακρανιακού μαγνητικού συντονισμού (Transcranial MRI, προσωπικό αρχείο νευροχειρουργού κ. Παντελή Σταυρινού).

Πρόγνωση

Η πρόγνωση του αναπλαστικού αστροκυτώματος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες — κυρίως τον μοριακό χαρακτηρισμό, την έκταση της χειρουργικής αφαίρεσης, την ηλικία και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η παρουσία μετάλλαξης IDH αποτελεί τον σημαντικότερο ευνοϊκό προγνωστικό παράγοντα — τα IDH-μεταλλαγμένα αναπλαστικά αστροκυτώματα έχουν σημαντικά καλύτερη πρόγνωση από τα γλοιοβλαστώματα. Η μέγιστη ασφαλής χειρουργική αφαίρεση σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία μπορεί να επιτύχει μακρά περίοδο ύφεσης, αν και η τακτική παρακολούθηση παραμένει απαραίτητη.

Συχνές ερωτήσεις για το αναπλαστικό αστροκύττωμα

Γενικά

Τα αναπλαστικά αστροκυτώματα ανήκουν στα γλοιώματα — πρωτοπαθείς όγκους εγκεφάλου. Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση (WHO 2021), πρόκειται για αστροκυτώματα IDH-μεταλλαγμένα βαθμού 3, δηλαδή όγκους που φέρουν μετάλλαξη στο γονίδιο IDH και εμφανίζουν αυξημένη μιτωτική δραστηριότητα. Η μετάλλαξη IDH δεν είναι απλά ένας δείκτης — ορίζει τον τύπο του όγκου. Χωρίς αυτή, ο ίδιος όγκος ταξινομείται πλέον ως γλοιοβλάστωμα, ακόμα κι αν ιστολογικά μοιάζει με αστροκύττωμα βαθμού 3.

Ποια η διαφορά μεταξύ αναπλαστικού αστροκυτώματος και γλοιοβλαστώματος;

Η διαφορά είναι πλέον κυρίως μοριακή. Τα αναπλαστικά αστροκυτώματα φέρουν μετάλλαξη IDH, ενώ τα γλοιοβλαστώματα είναι κατά κανόνα IDH-wildtype (χωρίς μετάλλαξη). Αυτό δεν είναι τεχνική λεπτομέρεια — η μετάλλαξη IDH σχετίζεται με σημαντικά καλύτερη πρόγνωση και διαφορετική ανταπόκριση στη θεραπεία. Υπάρχει και μια τρίτη κατηγορία: αστροκυτώματα IDH-μεταλλαγμένα βαθμού 4, τα οποία εμφανίζουν νέκρωση ή μικροαγγειακό πολλαπλασιασμό ή ομόζυγη διαγραφή CDKN2A/B. Αυτοί οι όγκοι, αν και IDH-μεταλλαγμένοι, έχουν πιο επιθετική συμπεριφορά σε σύγκριση με τα βαθμού 3.

Τι σημαίνει η ομόζυγη διαγραφή CDKN2A/B;

Τα γονίδια CDKN2A και CDKN2B λειτουργούν ως “φρένα” στην κυτταρική διαίρεση. Όταν χαθούν και τα δύο αντίγραφα (ομόζυγη διαγραφή), ο όγκος χάνει αυτόν τον μηχανισμό ελέγχου και αποκτά πιο επιθετική συμπεριφορά. Σύμφωνα με τη WHO 2021, η ομόζυγη διαγραφή CDKN2A/B σε ένα IDH-μεταλλαγμένο αστροκύττωμα αρκεί για να το αναβαθμίσει σε βαθμό 4, ακόμα κι αν η ιστολογική του εικόνα δεν δείχνει νέκρωση ή μικροαγγειακό πολλαπλασιασμό. Ο έλεγχος CDKN2A/B γίνεται στα πλαίσια της μοριακής ανάλυσης του όγκου και αποτελεί πλέον αναπόσπαστο μέρος της σύγχρονης διαγνωστικής.

Υπάρχουν νέες θεραπείες;

Η vorasidenib (Voranigo), ένας στοχευμένος αναστολέας του μεταλλαγμένου IDH, έχει ήδη εγκριθεί για γλοιώματα βαθμού 2 IDH-μεταλλαγμένα. Η αποτελεσματικότητά της σε IDH-μεταλλαγμένα γλοιώματα υψηλότερου βαθμού — συμπεριλαμβανομένων των αναπλαστικών αστροκυτωμάτων — βρίσκεται υπό διερεύνηση σε κλινικές μελέτες. Πρόκειται για ένα ενεργό πεδίο έρευνας που μπορεί να αλλάξει τη θεραπευτική στρατηγική για αυτούς τους όγκους τα επόμενα χρόνια. Ο θεράπων νευροχειρουργός και ογκολόγος μπορούν να σας ενημερώσουν για τυχόν κλινικές μελέτες στις οποίες μπορείτε να συμμετάσχετε.

Τι γιατρός πρέπει να με παρακολουθεί;

Τα αναπλαστικά αστροκυτώματα απαιτούν μακροχρόνια, πολυεπιστημονική παρακολούθηση. Μετά τη χειρουργική αφαίρεση ακολουθεί συνήθως ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία, και στη συνέχεια τακτικές μαγνητικές τομογραφίες. Η στενή συνεργασία νευροχειρουργού, ογκολόγου, ακτινοθεραπευτή και νευροακτινολόγου είναι απαραίτητη. Ιδανικά, οι θεραπευτικές αποφάσεις λαμβάνονται στα πλαίσια νευροογκολογικού συμβουλίου (tumour board), όπου υπάρχει η συγκεντρωμένη εμπειρία γιατρών όλων των σχετικών ειδικοτήτων.

Τι άλλο πρέπει να γνωρίζω;

Δύο σημεία είναι κρίσιμα. Πρώτον, η μέγιστη ασφαλής χειρουργική αφαίρεση παραμένει ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας — ακόμα και η υφολική αφαίρεση (δηλαδή αφαίρεση μέρους του όγκου) φέρνει πλεονέκτημα, εφόσον δεν θυσιάζονται εγκεφαλικές λειτουργίες. Αυτό απαιτεί εξειδικευμένες τεχνικές (5-ALA ανοσοφθορισμός, awake craniotomy, νευροπαρακολούθηση, νευροπλοήγηση) και ομάδα με εμπειρία στη νευροογκολογία. Δεύτερον, ο μοριακός χαρακτηρισμός δεν είναι πια πολυτέλεια — είναι προϋπόθεση για τη σωστή ταξινόμηση και τη σωστή θεραπεία.