Γράφει ο Παντελής Σταυρινού, Διευθυντής Νευροχειρουργός του Νοσοκομείου Metropolitan Hospital.
Γενικά
Οι μεταστάσεις εγκεφάλου είναι κακοήθεις όγκοι, οι οποίοι ουσιαστικά αποτελούν διασπορά των καρκινικών κυττάρων απο κάποιο σημείο του σώματος στον εγκέφαλο. Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις είναι οι πιο συνήθεις ενδοκρανιακοί όγκοι στους ενήλικες, αποτελώντας πάνω από το ήμισυ των εγκεφαλικών όγκων. Ένα 10-30% των ασθενών με κακοήθεια (καρκίνο) θα παρουσιάσουν εγκεφαλικές μεταστάσεις.
Προέλευση (πρωτοπαθής εστία)
Στους ενήλικες, οι συνηθέστεροι πρωτογενείς όγκοι που ευθύνονται για εγκεφαλικές μεταστάσεις είναι κακοήθειες όπως ο καρκίνος πνεύμονα, μαστού, νεφρών, παχέος εντέρου και δέρματος (μελάνωμα). Αντίθετα, οι κακοήθειες του προστάτη, του οισοφάγου και του στοματοφάρυγγα σπάνια δίνουν μεταστάσεις στον εγκέφαλο
Δύο μεγάλες μελέτες δείχνουν την εξής συχνότητα προέλευσης
- Πνεύμονας – 50 %
- Μαστός– 15-20 %
- Αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας – 10 %
- Μελάνωμα – 10 %
- Καρκίνος του παχέος εντέρου – 5 %
Ο πιο κοινός μηχανισμός μετάστασης στον εγκέφαλο είναι η αιματογενής εξάπλωση, δηλαδή μέσα απο τα αιμοφόρα αγγεία. Σε ποσοστό 80% εντοπίζονται στα εγκεφαλικά ημισφαίρια, στο 15% στην παρεγκεφαλίδα ενώ στο 5% των περιπτώσεων εντοπίζονται στο στέλεχος του εγκεφάλου.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα που δίνουν οι εγκεφαλικές μεταστάσεις ποικίλουν, ανάλογα με την εντόπιση και το μέγεθος του όγκου. Ο γιατρός συνήθως υποπτεύεται εγκεφαλική μετάσταση σε κάθε ασθενή ο οποίος αναπτύσσει νευρολογικά συμπτώματα και έχει ιστορικό κακοήθειας.
Τα πιο συχνά συμπτώματα είναι τα εξής:
- Κεφαλαλγία – Οι πονοκέφαλοι εμφανίζονται σε περίπου 40 έως 50 % των ασθενών με εγκεφαλικές μεταστάσεις. Η συχνότητα είναι υψηλότερη όταν υπάρχουν πολλαπλές βλάβες ή υπάρχει μια μετάσταση στην παρεγκεφαλίδα.
- Χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν πιθανό όγκο στον εγκέφαλο σε ασθενή που παραπονιέται για πονοκεφάλους περιλαμβάνουν ναυτία και έμετο και νευρολογικά συμπτώματα όπως αδυναμία άκρων.
- Νευρολογικά Συμπτώματα – 20 έως 40% των ασθενών θα παρουσιάσουν νευρολογικά συμπτώματα. Η ημιπαρέση (δηλαδή αδυναμία έως και παράλυση της μιας πλευράς του σώματος) είναι το πιο συχνό σύμπτωμα, αλλά στην πραγματικότητα η σημειολογία εξαρτάται απο τη θέση του όγκου.
- Γνωσιακή δυσλειτουργία – Η γνωσιακή δυσλειτουργία, συμπεριλαμβανομένων προβλημάτων μνήμης και αλλαγών διάθεσης ή προσωπικότητας, είναι το πρόβλημα που παρουσιάζει το 30 έως 35% των ασθενών.
- Επιληπτικές κρίσεις – Η εμφάνιση νέων κρίσεων είναι το σύμπτωμα που παρουσιάζει το 10-20% των ασθενών.
- Εγκεφαλικό επεισόδιο – Περίπου 5 έως 10% των ασθενών παρουσιάζουν εγκεφαλικό επεισόδιο που προκαλείται από αιμορραγία στη μετάσταση ή απο πίεση του όγκου σε κάποιο εγκεφαλικό αγγείο. Το μελάνωμα (καρκίνος δέρματος), το χοριοκαρκίνωμα, ο καρκίνος θυρεοειδούς και το νεφρικό καρκίνωμα έχουν ιδιαίτερη τάση προς αιμορραγία.
Διάγνωση
Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις πρέπει να διαφοροδιαγνωσθούν (δηλαδή να τις ξεχωρίσει κανείς) απο άλλους όγκους του εγκεφάλου όπως τους πρωτοπαθείς όγκους εγκεφάλου (γλοιώματα, μηνιγγιώματα κλπ) αλλα και απο παθήσεις όπως το εγκεφαλικό απόστημα, η αιμορραγία κλπ.
Οι απεικονιστικές μελέτες παρέχουν χρήσιμες πληροφορίες, αλλά η βιοψία του εγκεφάλου είναι απαραίτητη σε ορισμένες περιπτώσεις για την οριστική διάγνωση. Στην περίπτωση των εγκεφαλικών μεταστάσεων είναι απαραίτητο να ακολουθήσει και διαγνωστικός έλεγχος της πρωτοπαθούς εστίας, δηλαδή του όγκου απο τον οποίο προήλθε η μετάσταση.
Απεικονιστικές μελέτες – Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η προτιμώμενη μελέτη απεικόνισης για τη διάγνωση εγκεφαλικών μεταστάσεων (εικόνα 1) Η μαγνητική τομογραφία είναι πιο ευαίσθητη από την αξονική τομογραφία (CT) στην ανίχνευση βλαβών σε ασθενείς που υποπτεύονται ότι έχουν εγκεφαλικές μεταστάσεις.
Εικόνα 1. Μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου καταδεικνύει την παρουσία πολλαπλών εγκεφαλικών μεταστάσεων.
Βιοψία – Σε πολλές περιπτώσεις, και ειδικά όταν πρόκειται για μονήρη βλάβη στον εγκέφαλο, ενδέχεται να είναι απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας, δηλαδή λήψης τεμαχίου του όγκου, προκειμένω αυτό να εξεταστεί απο παθολογοανατόμο στο μικροσκόπιο. Η βιοψία μπορεί να γίνει στερεοτακτικά, δηλαδή με βελόνη μέσα απο μικρή τομή.
Άγνωστη πρωτοπαθής εστία – Σε περίπου 80 % των ασθενών που αναπτύσσονται εγκεφαλικές μεταστάσεις, η πρωτοπαθής εστία, δηλαδή η προέλευση της μετάστασης, είναι γνωστή. Στους υπόλοιπους ασθενείς όμως, οι εγκεφαλικές μεταστάσεις γίνονται εμφανείς είτε ταυτόχρονα (σύγχρονη παρουσίαση) είτε πριν εντοπιστεί ο πρωτοπαθής όγκος (πρώιμη παρουσίαση). Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ιστοπαθολογία του δείγματος βιοψίας, συμπεριλαμβανομένης της ανοσοϊστοχημείας, μπορεί συχνά να βοηθήσει στην αναγνώριση του αρχικού καρκίνου (πρωτοπαθής εστία). Οι περισσότεροι απο αυτούς τους ασθενείς στους οποίους ανακαλύπτεται μετάσταση, έχουν τελικά καρκίνο του πνεύμονα.
Αντιμετώπιση
Η θεραπεία των εγκεφαλικών μεταστάσεων εξαρτάται απο πολλούς παράγοντες, όπως για παράδειγμα απο τα συμπτώματα, τον αριθμό των εγκεφαλικών μεταστάσεων, τη γενική κατάσταση του ασθενούς, την πρωτοπαθή εστία κ.α.
Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει ενα συνδυασμό απο τα παρακάτω
- Χειρουργική αφαίρεση της μετάστασης
- Ακτινοθεραπεία και ακτινοχειρουργική
- Θεραπεία με κορτιζόνη και αντιεπιληπτικά φάρμακα
- Αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς εστίας (δηλ. της προέλευσης)
Χειρουργική αφαίρεση: Μελέτες έχουν δείξει ότι όταν πρόκειται για μονήρη εγκεφαλική μετάσταση (δηλ. ο ασθενής έχει μία μονο μετάσταση και όχι περισσότερες), το χειρουργείο σε συνδυασμό με ακτινοβολία προσφέρει πλεονέκτημα έναντι της ακτινοβολίας μόνο. Ειδικά ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν μεγάλη μετάσταση και σημαντικό οίδημα με πιεστικά φαινόμενα, η χειρουργική εκτομή επιτυγχάνει ταχεία ανακούφιση των συμπτωμάτων και ελέγχει τοπικά τη νόσο (δηλ. δεν ξαναπαρουσιάζεται σ’ αυτό το σημείο).
Ακτινοθεραπεία/Ακτινοχειρουργική: Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργείο για εγκεφαλική μετάσταση έχουν 50 έως 60% κίνδυνο τοπικής υποτροπής (δηλ. να ξαναεμφανιστεί η μετάσταση) στους επόμενους 6 έως 12 μήνες. Η μετεγχειρητική ακτινοβολία μειώνει αυτόν τον κίνδυνο.
Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική (SRS) στη χειρουργική κοιλότητα έχει γίνει η προτιμώμενη εναλλακτική λύση για την μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία στους περισσότερους ασθενείς που υφίστανται εκτομή της εγκεφαλικής μετάστασης και δεν έχουν καμία άλλη βλάβη.
Επίσης, ασθενείς με μονήρεις μεταστάσεις οι οποίες είναι μικρές ή δε γίνεται να χειρουργηθούν, μπορούν να υποβληθούν σε ακτινοχειρουργική.
Σε ασθενείς με πολλαπλές εγκεφαλικές μεταστάσεις, υπάρχει η δυνατότητα ακτινοχειρουργικής ή ακτινοθεραπείας σ’ ολόκληρο τον εγκέφαλο.
Παρακολούθηση: Οι μεταστάσεις του εγκεφάλου θα πρέπει να ακολουθούνται με μαγνητική τομογραφία (MRI) για την ανίχνευση πρώιμων ενδείξεων υποτροπής ή νέων βλαβών.
Συνήθως επαναλαμβάνουμε τη μαγνητική τομογραφία ένα μήνα μετά την αρχική θεραπεία και στη συνέχεια επαναλαμβάνουμε την απεικόνιση κάθε τρεις μήνες.
Συχνές ερωτήσεις για τις Εγκεφαλικές Μεταστάσεις
Η πρόγνωση θα εξαρτηθεί απο διάφορους παράγοντες όπως πχ. η γενική κατάσταση του ασθενούς, η ηλικία καθώς επίσης και η έκταση της νόσου πέρα απο τον εγκέφαλο. Ασθενείς στους οποίους ανακαλύπτεται εγκεφαλική μετάσταση, χωρίς άλλες μεταστάσεις αλλού στο σώμα, μπορεί να έχουν ευνοϊκή πρόγνωση αν κανείς θεραπεύσει την μετάσταση και την πρωτοπαθή εστία. Υπάρχουν πολλά προγνωστικά μοντέλα, διαφορετικά για κάθε είδος μετάστασης, οπότε η εκτίμηση της πρόγνωσης μπορεί να γίνει μόνο απο το γιατρό σας
Παρόλο που αυτή η ερώτηση είναι κάπως αόριστη, θα προσπαθήσω να την απαντήσω, μια και είναι μια απο τις συχνότερες ερωτήσεις που μου κάνουν οι ασθενείς. Το πρώτο που πρέπει να ειπωθεί είναι ότι κάθε ασθενής και κάθε όγκος είναι ξεχωριστός και πολλοί παράγοντες μπορούν να επηρεάσουν το βαθμό δυσκολίας. Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλύτερος ο όγκος και όσο πιο κοντά βρίσκεται σε ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου (δηλαδή περιοχές στις οποίές βρίσκονται σημαντικές λειτουργίες) τόσο πιο δύσκολη είναι η αφαίρεσή του. Απο κεί και πέρα παίζουν ρόλο και άλλοι παράγοντες, οπως πχ. τι είδος μετάστασης είναι: κάποιες μεταστάσεις όπως πχ. απο μελάνωμα, είναι ιδιαίτερα αιμορραγικές και αυτό αυξάνει το βαθμό δυσκολίας. Σε γενικές γραμμές όμως, οι μεταστάσεις έχουν σχετικά καλά όρια με τον εγκέφαλο και συνήθως επιτυγχάνεται η πλήρης και ασφαλής αφαίρεση τους.
Οι μεταστάσεις συνήθως αφαιρούνται χωρίς προβλήματα, παρόλα αυτά, όταν ο όγκος αναπτύσσεται σε περιοχές του εγκεφάλου οι οποίες έχουν σημαντική λειτουργία (πχ. κίνηση ή λόγος), δεν αποκλείεται οι ασθενείς να παρουσιάζουν επιδείνωση της κλινικής τους εικόνας μετεγχειρητικά. Γι’ αυτό είναι σημαντικό το χειρουργείο να διενεργείται με τα πιο σύγχρονα μέσα νευροπαρακολούθησης (δηλαδή παρακολούθησης της λειτουργίας του εγκεφάλου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου). Ο χειρουργός και η ομάδα του προσπαθούν να ελαχιστοποιήσουν τον κίνδυνο επιπλοκής. Παρόλα αυτά, ο κίνδυνος επιπλοκών -παρόλου που μπορεί να μειωθεί σημαντικά- δε μπορεί να εκμηδενιστεί.
Σε μεταστάσεις οι οποίες είναι πολύ μικρές ή που είναι πολύ βαθιά στον εγκέφαλο, πράγματι είναι προτιμότερο να γίνεται ακτινοθεραπεία, συνήθως με τη μορφή ακτινοχειρουργικής (cyberknife, γ-knife, Edge κλπ.). Όταν όμως η βλάβη είναι μεγαλύτερη ή προκαλεί οίδημα ή συμπτώματα (όπως πχ. επιληπτικές κρίσεις), τότε είναι πάντα προτιμότερο να αφαιρείται και στη συνέχεια να ακτινοβολείται. Γενικά, η πρόγνωση είναι καλύτερη αν η μετάσταση μπορεί να αφαιρεθεί.
Η αντιμετώπιση των εγκεφαλικών μεταστάσεων απαιτεί τη στενή συνεργασία νευροχειρουργού, ογκολόγου και ακτινοθεραπευτή. Ιδανικά, οι ασθενείς αντιμετωπίζονται στα πλαίσια νευροογκολογικής όμάδας.