Γράφει ο Παντελής Σταυρινού, Διευθυντής Νευροχειρουργός του Νοσοκομείου Metropolitan Hospital.
Γενικά
Η οσφυϊκή δισκεκτομή είναι η χειρουργική διαδικασία αφαίρεσης μιας δισκοκήλης (ή αλλιώς κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου) στην κατώτερη μοίρα της σπονδυλικής στήλης (οσφύς=μέση).
Ενδείξεις
Η οσφυϊκή δισκεκτομή έχει ένδειξη προκειμένω να ανακουφιστεί η πίεση από κάποια δισκοκήλη πάνω σε κάποια ρίζα (νεύρο). Στους περισσότερους ασθενείς, τα συμπτώματα της δισκοκήλης ελέγχονται αποτελεσματικά με συντηρητική θεραπεία (δηλ. χωρίς χειρουργείο, με φάρμακα, ξεκούραση, φυσικοθεραπεία κλπ.). Όταν η συντηρητική θεραπεία δεν καταφέρει να ελέγξει τα συμπτώματα, τότε ο νευροχειρουργός ενδεχομένως να βάλει την ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης με δισκεκτομή. Συγκεκριμένα οι ενδείξεις είναι:
- Πόνος ο οποίος επιμένει περισσότερο από 6 έως 12 εβδομάδες παρά τη συντηρητική αγωγή
- Όταν υπάρχει μυική αδυναμία (πάρεση) κάποιου μυός ή ιππουριδική συνδρομή (υπαισθησία στην περιπρωκτική περιοχή και διαταραχές ουρησης: κατακράτηση ούρων ή μερικές φορές ακράτεια).
- Όταν ο ασθενής παρουσιάζει πολλαπλές εξάρσεις και υφέσεις του πόνου σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα
Στο παρακάτω βίντεο παρουσιάζεται με απλό και κατανοητό τρόπου η ελάχιστα επεμβατική διαδερμική μικροδισκεκτομή, η πλεόν σύγχρονη τεχνική χειρουργικής αντιμετώπισης της κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου.
Τεχνική
Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές και όλες έχουν σαν στόχο να αφαιρέσουν το κομμάτι δίσκου που πιέζει και να αποσυμπιέσουν το νεύρο. Οι πιο σύγχρονες τεχνικές είναι οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (διαδερμική δισκεκτομή) όπως η μικροσκοπική tubular δισκεκτομή (μικροδισκεκτομή) (βλ. video) και η ενδοσκοπική δισκεκτομή (Εικόνα 1 – 3). Η διαφορά με τις κλασικές, ανοιχτές μεθόδους είναι ότι πραγματοποιούνται μέσα από πολύ μικρές τομές (1 εκ. περίπου) με ελάχιστο τραυματισμό των υγιών ιστών (όπως πχ. των παρασπονδυλικών μυών). Τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων είναι πολλά, όπως για παράδειγμα ελάχιστος πόνος, μειωμένος χρόνος νοσηλείας, μειωμένος κίνδυνος επιπλοκών και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα.
Εικόνα 1: Αριστερά: Διαδερμική δισκεκτομή.Τοποθέτηση των διαστολέων (dilatators) για τη δημιουργία του καναλιού εργασίας. Δεξιά: ο σωληνοειδής διαστολέας (tubular retractor) έχει τοποθετηθει. Μέσα από τον διαστολέα αυτό θα ολοκληρωθεί η δισκεκτομή.
Εικόνα 2: Τοποθέτηση του ενδοσκοπίου για αφαίρεση οσφυικής δισκοκήλης.
Εικόνα 3: Διαδερμική αφαίρεση εξωτρηματικής (far lateral) δισκοκήλης στο επίπεδο Ο5/Ι1 με πλάγια προσπέλαση υπό καθοδήγηση νευροπλοηγού (Η τεχνική περιγράφηκε για πρώτη φορά απο τον νευροχειρουργό κ. Π. Σταυρινού το 2016)
Συχνές ερωτήσεις γύρω απο την οσφυϊκή δισκεκτομή
Αυτό είναι κάτι που ακούω πολύ συχνά στα πλαίσια του εξωτερικού μου ιατρείου. Η σπονδυλική στήλη και η παθολογία της είναι εξαιρετικά πολύπλοκη και είναι πολλά που ακόμα δεν τα κατανοούμε. Η οσφύς, δηλαδή η «μέση» μας δεν είναι μόνο ο μεσοσπονδύλιος δίσκος, αλλά και οι αρθρώσεις και τα νεύρα καθώς επίσης και ολόκληρο το μυικό σύστημα που στηρίζει τη σπονδυλική στήλη. Συχνά ο πόνος του ασθενούς είναι πολυπαραγοντικός, δηλαδή έχει πολλές αιτίες και είναι εξαιρετικά δύσκολο να καθοριστεί με ακρίβεια που προέρχεται ο πόνος του ασθενούς. Επιπλέον, κάθε γιατρός σπονδυλικής στήλης (νευροχειρουργός ή ορθοπεδικός) εκτιμά την κατάσταση διαφορετικά, με βάση την εκπαίδευσή του και την εμπειρία του.
Γενικά, μόνο ένα 10% των ασθενών με δισκοκήλη χρειάζονται τελικά χειρουργέιο. Αν ο πόνος είναι σχετικά πρόσφατος (δηλ. λιγότερο απο 6-12 εβδομάδες) τότε συνιστάται να γίνει προσπάθεια αντιμετώπισης με συντηρητικά μέσα. Χειρουργείο χρειάζεται όταν ο πόνος δεν περνά μετά από χρονικό διάστημα 6-12 εβδομάδων ή όταν ο ασθενής εμφανίζει νευρολογικό έλλειμα. Βέβαια, κάθε ασθενής και κάθε περίπτωση είναι διαφορετική και εδώ είναι σημαντική η εμπειρία του γιατρού, ο οποίος θα συνεκτιμήσει τα κλινικά και απεικονιστικά δεδομένα προκειμένω να εκτιμήσει την πρόγνωση του ασθενούς.
Αυτός είναι ένας από τους μεγαλύτερους μύθους στη χειρουργική της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Δεν υπάρχει κίνδυνος να μείνει κάποιος ασθενής παράλυτος από δισκοκήλη ή από χειρουργείο στη μέση. Τουλάχιστον όχι με την έννοια της παραπληγίας (δηλαδή της πλήρους αδυναμίας των κάτω άκρων). Η δισκοκήλη η ίδια μπορεί μερικές φορές να προκαλέσει αδυναμία μεμονωμένων μυών. Σε σπάνιες περιπτώσεις ενδέχεται η δισκοκήλη να προκαλέσει διαταραχές ούρησης και της λειτουργίας του εντέρου (ορθοκυστικές διαταραχές – ιππουριδική συνδρομή). Όμως το χειρουργείο επιτυγχάνει συχνά να λύσει αυτά τα οξέα προβλήματα. Το ίδιο το χειρουργείο πολύ σπάνια θα επιδεινώσει την κατάσταση και θα προκαλέσει προβλήματα το ίδιο και αν όντως προκύψουν προβλήματα, τότε αυτά συνήθως αφορούν μεμονωμένους μύες. Είναι σημαντικό ο ασθενής να εξεταστεί από γιατρό ο οποίος θα διαπιστώσει αν υπάρχει πραγματική μυική αδυναμία ή όχι.
Η επέμβαση διαρκεί περίπου 1 ώρα και η νοσηλεία 1 ημέρα.
Μεγάλες μελέτες έχουν δείξει ότι στο 80-90% των ασθενών επιτυγχάνεται ύφεση του πόνου. Τα συμπεράσματα ήταν ότι οι ασθενείς οι οποίοι παραπονιούνται κυρίως για ισχιαλγία (δηλαδή πόνο στα πόδια) επωφελούνται περισσότερο από αυτούς που παραπονιούνται κυρίως για πόνο στη μέση καθώς επίσης ότι οι ασθενείς με μέτριο έως έντονο πόνο που χειρουργούνται, έχουν τελικά ταχύτερη και μεγαλύτερη βελτίωση απ’ αυτούς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά.
Αν το κυρίως σύμπτωμα είναι ο πόνος στο πόδι, χωρίς νευρολογικά προβλήματα (δηλαδή κυρίως χωρίς μυική αδυναμία), τότε υπάρχει η δυνατότητα αναμονής. Σ’ αυτή την περίπτωση η επέμβαση μπορεί να γίνει αν ο πόνος δεν υποχωρεί 8-12 εβδομάδες από την έναρξή του.
Αν εκτός από πόνος υπάρχει και μυική αδυναμία, τότε η επέμβαση πρέπει να γίνει άμεσα (εντός ολίγων ημερών) προκειμένω να δώσουμε στο νεύρο την ευκαιρία να αποκαταστήσει τη λειτουργικότητά του και τη μυική ισχύ να επανέλθει πλήρως.
Αν υπάρχει υππουριδική συνδρομή (δηλαδή διαταραχές ούρησης, αδυναμία στα κάτω άκρα, μούδιασμα στην περιοχή των γεννητικών οργάνων κλπ) τότε το χειρουργείο πρέπει να γίνει άμεσα, δηλαδή ως επείγον, στις επόμενες ώρες.
Πρίν από το χειρουργείο ο γιατρός σας θα πάρει ένα πλήρες ιστορικό προκειμένω να διαπιστώσει αν υπάρχουν ιατρικά προβλήματα που πρέπει να ληφθούν υπόψιν ή αν λαμβάνεται φάρμακα τα οποία ενδεχομένως να πρέπει να διακοπούν μερικές μέρες πριν το χειρουργείο.
Έτσι λοιπόν, αν υπάρχουν καρδιολογικά προβλήματα (πχ. ιστορικό εμφράγματος, στέντ κλπ) ίσως χρειαστεί να προηγηθεί καρδιολογική εκτίμηση ενώ αν υπάρχουν πνευμονολογικά προβλήματα (πχ. βρογχικό άσθμα) ίσως χρειαστεί πνευμονολογική εκτίμηση.
Αν παίρνετε αντιπηκτικά φάρμακα (πχ. Salospir, Plavix, Xarelto, Eliquis, Pradaxa κλπ) αυτά ενδέχεται -αν είναι δυνατόν- να πρέπει να διακοπούν και να υποκατασταθούν αν πρέπει με ενέσεις ηπαρίνης. Αυτό είναι κάτι που θα γίνει σε συνεννόηση με τον καρδιολόγο ή τον παθολόγο σας.
Την ημέρα του χειρουργείου θα πρέπει να είστε νηστικός. Καλό θα ήταν να ελαττώσετε το κάπνισμα όσο είναι δυνατόν. Την ημερα του χειρουργείου το κάπνισμα απαγορεύεται.
Τα ρομπότ έχουν αρχίσει σιγά-σιγά να βρίσκουν το ρόλο του στη σύγχρονη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης. Στην παρούσα φάση, πρόκειται κυρίως για ρομποτικούς βραχίονες οι οποίοι κάνουν κάποιες αυτοματοποιημένες κινήσεις, κατά κάποιον τρόπο “δείχνοντας το δρόμο” στο νευροχειρουργό όταν πχ. θέλει να βάλει μια βίδα σε κάποιον σπόνδυλο στα πλαίσια σπονδυλοδεσίας ή όταν θέλει να τοποθετήσει μια βελόνη στον εγκέφαλο στα πλαίσια λήψης βιοψίας.
Τα ρομποτικά συστήματα είναι λοιπόν βοηθητικά και σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν τον χειρουργό ή τα χέρια του.
Στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης βρίσκουν εφαρμογή σε επεμβάσεις όπως η σπονδυλοδεσία (πχ. για σπονδυλολίσθηση, αστάθεια σπονδυλικής στήλης, σκολίωση κ.ο.κ). Για μια δισκοκήλη δε χρησιμοποιείται ρομπότ, γιατί πολύ απλά δε χρειάζεται. Δεν έχει απολύτως τίποτα να προσφέρει. Αυτή τη στιγμή η πιο σύγχρονες τεχνικές είναι οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές οι οποίες έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα με υψηλότατα ποσοστά ασφαλείας.
Είναι λάθος και αμφιβόλου ηθικής να λέγεται σε ασθενείς ότι ο “το χειρουργείο θα γίνει ρομποτικά” ΄όταν αυτό δε συμβαίνει, γιατί δε συνάδει με την τακτική του να ενημερώνεται ο ασθενής σωστά για την πάθησή του και τις δυνατότητες θεραπείας. Τέτοιου είδους δηλώσεις αποτελούν λάθος “τεχνικές μάρκετιγκ” και εκμεταλλεύονται την ανάγκη του ασθενούς να έχει πρόσβαση στην πιο σύγχρονη δυνατή θεραπεία.
Θα μπορέσετε να σηκωθείτε και να περπατήσετε -αν το επιθυμείτε- λίγες ώρες μετά το χειρουργείο.
Την επόμενη ημέρα ή και την ίδια μέρα (σε νεαρά άτομα) θα πάρετε εξιτήριο.
Ο πόνος στο πόδι θα περάσει άμεσα. Θα ξυπνήσετε πρακτικά χωρίς πόνο.
Το μούδιασμα φεύγει αργότερα, μέσα σε μερικές ημέρες ή και εβδομάδες και εξαρτάται από το πόσο καιρό προυπήρχε αλλά και από άλλους παράγοντες όπως είναι πχ. ο βαθμός στον οποίο πιέζονταν το νεύρο, την ηλικία του ασθενούς, αν υπάρχει σακχαρώδης διαβήτης κ.α.
Η μυική επίσης θα επανέλθει μέσα σε μερικές ημέρες έως και εβδομάδες, αλλά αυτό εξαρτάται από το πόσο καιρό ήταν εγκατεστημένη η μυική αδυναμία (όσο περισσότερο καιρό είχε ο ασθενής την μυική αδυναμία τόσο περισσότερο θα κάνει να περάσει). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν είναι η ηλικία του ασθενούς, ο διαβήτης κλπ. Σε μερικές περιπτώσεις ενδέχεται η μυική ισχύς να μην αποκατασταθεί 100%. Γι’ αυτό είναι σημαντικό το χειρουργείο να γίνεται άμεσα σε περίπτωση μυικής αδυναμίας.
Το κόστος της επέμβασης περιλαμβάνει τα έξοδα του νοσοκομείου και τις αμοιβές χειρουργού, συνεργατών και αναισθησιολόγου. Το κόστος ποικίλει και εξαρτάται απο διαφόρους παράγοντες, όπως τη διάρκεια της νοσηλείας, τον τύπο δωματίου, τη χρήση ειδικών υλικών και την ασφαλιστική κάλυψη του ασθενούς.
Η πιθανότητα να επανεμφανιστεί δισκοκήλη είναι περίπου 5-15%.
Διαβάστε εδώ πως να μειώσετε τις πιθανότητες επανεμφάνισης δισκοκήλης.
Διαβάστε εδώ 10 συχνούς μύθους γύρω από την οσφυϊκή κήλη δίσκου