Γράφει ο Παντελής Σταυρινού, Διευθυντής Νευροχειρουργός του Νοσοκομείου Metropolitan Hospital.
Βασική Ανατομία
Ο σπονδυλικός σωλήνας είναι ένας σωλήνας, ένα “κανάλι” κατά κάποιον τρόπο, το οποίο σχηματίζεται από τη συνένωση των σπονδύλων. Μέσα στο σπονδυλικό σωλήνα υπάρχει εγκεφαλονωτιαίο υγρό και μέσα στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό βρίσκεται ο νωτιαίος μυελός (στην αυχενική και θωρακική μοίρα) και τα νωτιαία νεύρα (Εικόνα 1).
Εικόνα 1: Ο σπονδυλικός σωλήνας (Μπλέ) μέσα στον οποίο βρίσκονται κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης
Τι είναι η σπονδυλική στένωση;
Η σπονδυλική στένωση είναι μια στένωση του καναλιού της σπονδυλικής στήλης, η οποία μπορεί να ασκήσει πίεση στα νευρικά στοιχεία της σπονδυλικής στήλης (Εικόνα 2). Η σπονδυλική στένωση εμφανίζεται συχνότερα στην οσφύ (μέση) και στον αυχένα.
Εικόνα 2: Σχηματική απεικόνιση της στένωσης στο επίπεδο της οσφύος
Μερικοί άνθρωποι με σπονδυλική στένωση μπορεί να μην έχουν συμπτώματα. Άλλοι μπορεί να παρουσιάσουν πόνο, μυρμήγκιασμα, μούδιασμα και μυϊκή αδυναμία. Τα συμπτώματα μπορεί να επιδεινωθούν με την πάροδο του χρόνου.
Η σπονδυλική στένωση προκαλείται συνήθως από φθορά της σπονδυλικής στήλης που σχετίζεται με την οστεοαρθρίτιδα και τη γήρανση της σπονδυλικής στήλης.
Ποια είναι τα συμπτώματα της στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα;
Πολλοί άνθρωποι μπορεί να έχουν κάποιου βαθμου σπονδυλική στένωση αλλά μπορεί να μην έχουν συμπτώματα. Όταν ο ασθενής γίνεται συμπτωματικός, τα συμπτώματα συχνά αρχίζουν σταδιακά και επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου. Τα συμπτώματα ποικίλλουν ανάλογα με τη θέση της στένωσης και τα νεύρα που επηρεάζονται.
Στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης
- Μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα σε άνω ή κάτω άκρα
- Αδυναμία σε άνω ή κάτω άκρα
- Προβλήματα με το περπάτημα και την ισορροπία
- Πόνος στον αυχένα
- Σε σοβαρές περιπτώσεις, δυσλειτουργία του εντέρου ή της ουροδόχου κύστης (επιτακτική ούρηση και ακράτεια ούρων)
Στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης
- Μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα σε ένα ή και στα δύο κάτω άκρα
- Αδυναμία σε ένα ή και στα δύο κάτω άκρα
- Πόνος ή κράμπες όταν ο ασθενής στέκεται για μεγάλο χρονικό διάστημα ή όταν περπατάει
- Πόνος στην πλάτη
Ο πόνος στα κάτω άκρα ή/και στους γλουτούς κατά την βάδιση ονομάζεται «νευρογενής διαλείπουσα χωλότητα» και είναι χαρακτηριστικό της στένωσης. Βελτιώνεται όταν ο ασθενής κάθεται ή όταν σκύβει προς τα εμπρός.
Ποια είναι τα βασικά αίτια της στένωσης της σπονδυλικής στήλης;
Υπερτροφία οστού: Η φθορά στα οστά της σπονδυλικής στήλης λόγω οστεοαρθρίτιδας μπορεί να προκαλέσει το σχηματισμό οστεοφύτων, τα οποία μπορούν να συμπιέσουν το σπονδυλικό κανάλι.
Δισκοκήλη/Προβολή δίσκου: Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι που λειτουργούν ως “αμορτισέρ” μεταξύ των σπονδύλων τείνουν να αφυδατώνονται με την ηλικία. Οι ρωγμές στο εξωτερικό του δίσκου ενδέχεται να επιτρέψουν τη διαφυγή μέρους του μαλακού εσωτερικού υλικού και αυτό με τη σειρά του να πιέσει το νωτιαίο μυελό ή τα νεύρα.
Υπερτροφία συνδέσμων: Οι σύνδεσμοι που βοηθάνε στη στήριξη της σπονδυλικής στήλης μπορούν να γίνουν δύσκαμπτοι και πεπαχυσμένοι με την πάροδο του χρόνου. Αυτοί οι υπερτροφικοί σύνδεσμοι προβάλουν στο σπονδυλικό κανάλι και το στενεύουν.
Άλλες αιτίες που μπορεί να προκαλέσουν στένωση του σπονδυλικού σωλήνα είναι πχ. όγκοι και κακώσεις της σπονδυλικής στήλης.
Πώς γίνεται η διάγνωση της σπονδυλικής στένωσης;
Η διάγνωση συνήθως μπαίνει με την αξονική τομογραφία και τη μαγνητική τομογραφία. Η αξονική τομογραφία δείχνει πολύ καλά την ποιότητα των οστών ενώ η μαγνητική τομογραφία δείχνει εξαιρετικά ποιά νευρικά στοιχεία πιέζονται και βοηθά στην σωστή εκτίμηση της στένωσης (Εικόνα 3). Η μαγνητική τομογραφία είναι η πιό σημαντική εξέταση σ’ αυτή την περίπτωση.
Εικόνα 3: Τα διάφορα στάδια στένωσης του σπονδυλικού σωλήνα στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (μέση). Τα στάδια Α αντιστοιχούν σε φυσιολογική κατάσταση ή ήπια στένωση. Το στάδιο Β αντιστοιχεί σε μέτρια στένωση ενώ τα στάδια C και D σε σοβαρή και πολύ σοβαρή στένωση. Συνήθως τα δύο τελευταία στάδια χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση αν τα συμπτώματα του ασθενούς επιμένουν.
Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για την αντιμετώπιση της σπονδυλικής στένωσης;
Η θεραπεία της στένωσης μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Η συντηρητική θεραπεία δεν καταπολεμά την αιτία αλλά ενδέχεται να βοηθήσει στην ύφεση των συμπτωμάτων. Η χειρουργική θεραπεία αντιμετωπίζει τα συμπτώματα αντιμετωπίζοντας την αιτία του προβλήματος.
Η θεραπεία για τη σπονδυλική στένωση εξαρτάται από τη θέση της στένωσης και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.
Εάν τα συμπτώματά είναι πολύ ήπια ο γιατρός μπορεί να συστήσει παρακολούθηση. Έαν υπάρχει ανάγκη θεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθούν φάρμακα, φυσικοθεραπεία, ενέσεις στεροειδών κ.α. Αν τα συμπτώματα επιμένουν παρά τη συντηρητική θεραπεία τότε υπάρχει η ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.
Η χειρουργική θεραπεία της σπονδυλικής στένωσης είναι η αποσυμπίεση. Προτιμούμε ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους μια και προσφέρουν πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με τις κλασσικές (ανοιχτές) μεθόδους όπως για παράδειγμα μικρή τομή (περίπου 1-1,5 εκ), μικρό χρόνο νοσηλείας, μηδαμινή απώλεια αίματος και μηδαμινό κίνδυνο φλεγμονής. Η ελάχιστα επεμβατική αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα γίνεται με τη βοήθεια του μικροσκοπίου ή του ενδοσκοπίου (βλ. παρακάτω βίντεο).
Το τελικό αποτέλεσμα είναι η πλήρης αποσυμπίεση των νεύρων και η άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς και κυρίως του πόνου ή του αισθήματος βάρους και αδυναμίας στα πόδια κατά τη βάδιση (Εικόνα 4).
Εικόνα 4. Αριστερά: Μαγνητική τομογραφία πριν το χειρουργείο όπου φαίνεται η σημαντική στένωση του σπονδυλικού σωλήνα. Δεξιά: Μαγνητική τομογραφία μετά το χειρουργείο, όπου αναδεικνύεται η σημαντική αποσυμπίεση της στένωσης και η απελευθέρωση των νευρικών δομών.
Συχνές Ερωτήσεις γύρω από την σπονδυλική στένωση
Αν το πρόβλημα είναι αμιγώς η στένωση, τότε κατά κανόνα δε χρειάζεται σπονδυλοδεσία. Αυτό είναι κάτι το οποίο τα τελευταία χρόνια επιβεβαιώθηκε και μέσα από μελέτες. Συχνά όμως το πρόβλημα έγκειται στις αρθρώσεις, οι οποίες είναι κατεστραμένες, με αποτέλεσμα να υπάρχει και αστάθεια της σπονδυλικής στήλης, η οποία εκδηλώνεται πχ. με σπονδυλολίσθηση. Σ’ αυτή την περίπτωση πρέπει μαζί με την αποσυμπίεση να γίνει και σπονδυλοδεσία. Το θέμα είναι αρκετά πολύπλοκο και απαιτεί σωστό διαγνωστικό έλεγχο (πχ. με μαγνητική και αξονική τομογραφία, λειτουργικές ακτινογραφίες κλπ) και εμπειρία από τη μεριά του χειρουργού.
Για περισσότερες πληροφορίες διαβάστε το άρθρο μου “Χρειάζομαι σπονδυλοδεσία, γιατρέ;“
Σε γενικές γραμμές: όχι. Η παράλυση έτσι όπως την φανταζόμαστε περιλαμβάνει τραυματισμό του νωτιαίου μυελού. Στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης δεν υπάρχει πλέον νωτιαίος μυελός, παρά μόνο νευρικές ρίζες. Επομένως ούτε αν χειρουργηθείτε ούτε αν δεν χειρουργηθείτε κινδυνεύετε με παραπληγία. Σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να επηρεαστούν συγκεκριμένοι μύες, οι οποίοι με την πάροδο του χρόνο ίσως παρουσιάσουν αδυναμία. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν διαταραχές στην ούρηση. Αν ο πόνος γίνει ιδιαίτερα έντονος και η μυική αδυναμία προχωρήσει, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικό περιορισμό της κινητικότητας του ασθενούς, όμως αυτή είναι μια κατάσταση προοδευτική, δηλαδή επισυμβαίνει αργά.
Η επέμβαση κρατά περίπου 1 ωρα για ένα επίπεδο. Η νοσηλεία είναι μία ημέρα.
Το κόστος της επέμβασης περιλαμβάνει τα έξοδα του νοσοκομείου και τις αμοιβές χειρουργού, συνεργατών και αναισθησιολόγου. Το κόστος ποικίλει και εξαρτάται απο διαφόρους παράγοντες, όπως τη διάρκεια της νοσηλείας, τον τύπο δωματίου, τη χρήση ειδικών υλικών και την ασφαλιστική κάλυψη του ασθενούς.
Η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την αιτία. Εάν το υποκείμενο πρόβλημα είναι οι οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις τότε ο πόνος αντιμετωπίζεται σχετικά δύσκολα και οι ασθενείς ίσως χρειαστούν τελικά χειρουργείο. Όπως και να εχει, η κατάσταση δεν είναι επείγουσα και δίνει αρκετό χρόνο για σωστό διαγνωστικό έλεγχο και τη σωστή λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.
Για να διαβάσετε σχετικά με την ανάρρωση μετά από χειρουργείο στη μέση, πατήστε εδώ.
Η καλύτερη χειρουργική τεχνική είναι αυτή που λύνει τα προβλήματα του ασθενούς αποτελεσματικά και με ασφάλεια. Προσωπικά όμως, βλέπω πολλά και σημαντικά πλεονεκτήματα στις λεγόμενες “ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές“. Με τη διαδερμική αποσυμπίεση (over-the-top technique), αποσυμπιέζονται και οι δύο πλευρές του σπονδυλικού σωλήνα χωρίς όμως να χρειάζεται ο χειρουργός να ανοίξει και από τις δύο πλευρές. Όλη η αποσυμπίεση γίνεται μέσα από μια μικρή τομή 1,5 εκ. Μ’ αυτό τον τρόπο προστατεύονται πολλές υγιείς δομές (οστά, σύνδεσμοι, αρθρώσεις κλπ) οι οποίες συμβάλουν στη σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης.
Κατά τη γνώμη μου, οι πεταλεκτομίες δεν έχουν πια θέση στη σύγχρονη αντιμετώπιση της σπονδυλικής στένωσης.
Εδώ μπορείτε να δείτε πως γίνεται η ελάχιστα επεμβατική αποσυμπίεση της στένωσης.