Γράφει ο Παντελής Σταυρινού, Διευθυντής Νευροχειρουργός του Νοσοκομείου Metropolitan Hospital.
Τι είναι;
Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι συλλογή αίματος κάτω από τη σκληρά μήνιγγα (εξ’ ου και η ονομασία υπο=κάτω, σκληρίδιο=σκληρά μήνιγγα). Για να καταλάβει κανείς που ακριβώς αθροίζεται το αίμα, πρέπει πρώτα να κατανοήσει βασικές ανατομικές έννοιες:
Ανάμεσα στον εγκέφαλο και το κρανίο υπάρχουν 3 περιβλήματα, οι μήνιγγες. Αυτές είναι από έξω προς τα μέσα: η σκληρά, η αραχνοειδής και η χοριοειδής μήνιγγα. Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα αθροίζεται (μαζεύεται) ανάμεσα στη σκληρά και την αραχνοειδή μήνιγγα (Εικόνα 1).
Εικόνα 1: Σχηματική απεικόνιση των περιβλημάτων του εγκεφάλου. Ο εγκέφαλος περιβάλλεται από 3 μήνιγγες. Από έξω προς τα μέσα: σκληρά, αραχνοειδής και χοριοειδής.
Σε αντίθεση, στα επισκληρίδια αιματώματα το αίμα αθροίζεται εκτός της σκληράς μήνιγγας και συγκεκριμένα ανάμεσα στο κρανίο και τη σκληρά μήνιγγα (Εικόνα 2).
Εικόνα 2: Αριστερά: Σχηματική απεικόνιση ενός (οξέος) υποσκληριδίου αιματώματος, το οποίο αναπτύχθηκε μεταξύ σκληράς μήνιγγας και εγκεφάλου. Προσέξτε την έντονη πίεση στον εγκέφαλο και την παρεκτόπιση της μέσης γραμμής, ένδειξη ιδιαίτερα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης. Δεξιά: 3D απεικόνιση ενός υποσκληριδίου αιματώματος (από τη δημοσίευση Stavrinou et al, World Neurosurgery, 2017)
Ποια τα αίτια;
Στις περισσότερες περιπτώσεις η αιτία του υποσκληριδίου αιματώματος είναι κάποιο τραύμα. Για να δημιουργηθεί υποσκληρίδιο αιμάτωμα σε νεαρά άτομα απαιτείται κάποιο σημαντικό τραύμα (όπως πχ. μετά από τροχαίο ατύχημα). Στους ηλικιωμένους όμως παρατηρούνται συχνά υποσκληρίδια αιματώματα ακόμα και μετά από ασήμαντο τραυματισμό.
Αυτό που συμβαίνει κατά τη διάρκεια ενός τραύματος είναι η απότομη «μετακίνηση» του εγκεφάλου εντός του κρανίου, με αποτέλεσμα τη ρήξη των επιφανειακών εγκεφαλικών αγγείων (συνήθως φλεβών). Η ρήξη του αγγείου οδηγεί σε αιμορραγία στο χώρο από όπου περνάνε τα αγγεία, που είναι ο χώρος ανάμεσα στην αραχνοειδή και τη σκληρά μήνιγγα (υποσκληρίδιος χώρος). Παρόλο που το υπαίτιο αγγείο είναι συνήθως κάποια φλέβα, τα υποσκληρίδια αιματώματα που προκαλούνται από ρήξη αρτηρίας δεν είναι τελείως ασυνήθη. Μάλιστα, υπολογίζεται ότι για το 20-30% των υποσκληριδίων αιματωμάτων ευθύνεται η ρήξη κάποιας μικρής αρτηρίας (διαμέτρου <1 χιλ).
Ένας άλλος μηχανισμός, λιγότερο συχνός, είναι η χαμηλή ενδοκράνια πίεση (ενδοκράνιος υπόταση). Η ενδοκράνιος υπόταση προκαλείται συνήθως από αυθόρμητη ή ιατρογενή διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού, όπως μπορεί να συμβεί πχ. μετά από οσφυϊονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ). Καθώς η πίεση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού μειώνεται, ο εγκέφαλος «βυθίζεται», προκαλώντας έλξη στις γεφυρικές φλέβες (δηλ. τις φλέβες οι οποίες πηγαίνουν από τον εγκέφαλο στο κρανίο) με ενδεχόμενη ρήξη τους.
Μετά τον αρχικό τραυματισμό και την αρχική συλλογή αίματος στον υποσκληρίδιο χώρο, ξεκινά ένας περίπλοκος παθοφυσιολογικός μηχανισμός ο οποίος οδηγεί στη δημιουργία μιας μεμβράνης γύρω από το αιμάτωμα. Αυτή η διαδικασία ολοκληρώνεται σε περίπου 2 εβδομάδες.
Σπάνιες αιτίες εμφάνισης υποσκληριδίου αιματώματος είναι η ρήξη ανευρύσματος, μεταστάσεις στη σκληρά μήνιγγα, αρτηριοφλεβωδης δυσπλασία κλπ.
Υπάρχουν παράγοντες κινδύνου;
Οι ασθενείς με σημαντική εγκεφαλική ατροφία (Εικόνα 3) διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για υποσκληρίδιο αιμάτωμα. Αυτή η κατηγορία περιλαμβάνει τους ηλικιωμένους, εκείνους με ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ και αυτούς με προηγούμενη τραυματική εγκεφαλική βλάβη. Σε αυτούς τους ασθενείς ακόμα και ασήμαντο τραύμα στο κεφάλι μπορεί να προκαλέσει υποσκληρίδιο αιμάτωμα. Έτσι, το υποσκληρίδιο αιμάτωμα παρατηρείται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς παρά σε νεότερους.
Η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων (πχ. ασπιρίνης ή κλοπιδογρέλης/Plavix) αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υποσκληριδίου αιματώματος.
Εικόνα 3: Αριστερά φυσιολογικός εγκέφαλος. Δεξιά εγκέφαλος με ατροφία.
Τι συμπτώματα υπάρχουν;
Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να εκδηλωθεί με ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων, ανάλογα και με τον τύπο του. Έτσι, το υποσκληρίδιο αιμάτωμα διακρίνεται σε τύπους (κατηγορίες)
- Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα (τις πρώτες 2 ημέρες)
- Ύποξυ υποσκληρίδιο αιμάτωμα (από την 3η έως τη 14η ημέρα)
- Χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα (μετά την 14η ημέρα)
Οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα
Στο οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα, ένα 50% των ασθενών προσέρχεται σε κωματώδη κατάσταση. Ωστόσο, ένα 12-38% των ασθενών παρουσιάζουν ένα «φωτεινό διάλειμμα», δηλαδή μια παροδική βελτίωση της κλινικής τους εικόνας. Οι ασθενείς παρουσιάζουν συχνά συμπτώματα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης όπως πχ. έντονη κεφαλαλγία, εμέτους, ανισοκορία, δυσφαγία, αταξία κλπ.
Χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα
Στο χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα τα συμπτώματα συνήθως εγκαθίστανται σταδιακά. Έτσι οι ασθενείς μπορεί πχ. να παρουσιάζουν κεφαλαλγία, νοητικές διαταραχές (πχ. διαταραχές μνήμης), απάθεια, υπνηλία, εύκολη κόπωση ή ακόμα και επιληπτικές κρίσεις.
Πως γίνεται η διάγνωση;
Πολύ σημαντικό ρόλο παίζει η αξονική τομογραφία εγκεφάλου (Εικόνα 4). Σε έναν ασθενή με κρανιοεγκεφαλική κάκωση, η αξονική τομογραφία θα δείξει αν υπάρχει υποσκληρίδιο αιμάτωμα ή και κάποια άλλη εγκεφαλική βλάβη, όπως για παράδειγμα εγκεφαλική θλάση, επισκληρίδια ή υπαραχνοειδής αιμορραγία, κάταγμα κ.ο.κ.
Αλλά ακόμα και αν δεν έχει προηγηθεί κάκωση κεφαλής, η αξονική τομογραφία θα βοηθήσει να ελεγξουμε αν υπάρχει χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα ή κάτι άλλο, όπως πχ. κάποιο ισχαιμικό εγκεφαλικό ή εγκεφαλική αιμορραγία. Η μαγνητική τομογραφία δε χρησιμοποιείται τόσο συχνά, έχει όμως πολύ μεγάλη ακρίβεια στο να αναδεικνύει ένα υποσκληρίδιο αιμάτωμα και μπορεί επίσης να αναδείξει και άλλες συνοδές εγκεφαλικές βλάβες.
Εικόνα 4: Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου η οποία αναδεικνύει υποσκληρίδιο αιμάτωμα αριστερά (οι πλευρές είναι ανεστραμμένες στην αξονική και μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου)
Ποια η κατάλληλη θεραπεία για άμεση αντιμετώπιση;
Η αντιμετώπιση διαφέρει σημαντικά ανάλογα με το αν πρόκειται για οξύ ή για χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα.
Το οξύ αιμάτωμα το οποίο πιέζει τον εγκέφαλο απαιτεί άμεση χειρουργική επέμβαση προκειμένω να αποφευχθεί βαριά εγκεφαλική βλάβη. Σε μερικές περιπτώσεις, πχ. όταν ο ασθενής είναι κλινικά σταθερός και έχει μικρό αιμάτωμα (δηλ. Πάχος <10 mm και χωρίς σημαντική μετατόπιση της μέσης γραμμής) μπορεί η αντιμετώπιση να είναι συντηρητική (δηλ. χωρίς χειρουργείο).
Στο χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα συνήθως υπάρχει αρκετός χρόνος για ενημέρωση και σχεδιασμό της σωστής θεραπευτικής προσέγγιση. Το αν θα χρειαστεί χειρουργείο εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως πχ. τα συμπτώματα του ασθενούς, η ηλικία, το μέγεθος του αιματώματος, το αν υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης, αν το αιμάτωμα μεγαλώνει ή μένει σταθερό κ.ο.κ.
Χειρουργείο
Υπάρχουν διάφορες τεχνικές, ανάλογα με τον τύπο του αιματώματος.
Το οξύ υποσκληρίδιο αιμάτωμα απαιτεί συνήθως κρανιοτομία (δηλαδή αφαίρεση και επανατοποθέτηση ενός τμήματος του κρανίου) ή και κρανιεκτομία (δηλαδή αφαίρεση ενός μεγάλου τμήματος του κρανίου χωρίς επανατοποθέτηση). Η κρανιεκτομία γίνεται όταν η πίεση στον εγκέφαλο είναι ιδιαίτερα υψηλή.
Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα, επειδή συνήθως είναι ρευστό, μπορεί να αφαιρεθεί μέσα από μία ή δύο κρανιοανατρήσεις, δηλαδή μέσα από μια ή δύο μικρές (διαμέτρου περίπου 1 εκατοστού) τρύπες στο κρανίο. Συνήθως τοποθετείται και μια παροχέτευση για λίγες ημέρες. Μια σοβαρή μελέτη η οποία δημοσιεύτηκε το 2009 (Santarius T, Lancet, 2009) έδειξε ότι η χρήση παροχέτευσης μειώνει σημαντικά την πιθανότητα υποτροπής, δηλαδή την πιθανότητα να επανεμφανιστεί το αιμάτωμα (από 24% στο 9%).
Υποτροπή
Η πιθανότητα υποτροπής (δηλαδή επανεμφάνισης) του οξέως υποσκληριδίου αιματώματος είναι πολύ μικρή και συνήθως σχετίζεται με κάποια πηγή αιμορραγίας όπως πχ. μια αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία.
Η υποτροπή του χρόνιου υποσκληριδίου αιματώματος είναι πιο συχνή, και περιγράφεται από 5-30% περίπου. Σε μια μελέτη που δημοσιεύσαμε (Stavrinou et al, World Neurosurgery, 2017), βρήκαμε ότι η πλήρης ή σχεδόν πλήρης αφαίρεση του αιματώματος μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο υποτροπής.
Πολλοί χειρουργοί συστήνουν την αφαίρεση της μεμβράνης κατά το χειρουργείο. Αυτό είναι κάτι το οποίο ίσως μειώνει την πιθανότητα υποτροπής, όμως αυξάνει το κίνδυνο διεγχειρητικών επιπλοκών και τον κίνδυνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων (Goertz L, Stavrinou P, World Neurosurgery, 2019).