Αστροκύττωμα χαμηλής κακοήθειας (βαθμού ΙΙ)

Τι είναι τα αστροκύττωμα χαμηλής κακοήθειας;

Τα αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας είναι πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου — δηλαδή όγκοι που προέρχονται από τα ίδια τα κύτταρα του εγκεφάλου και δεν αποτελούν μεταστάσεις. Ανήκουν στα γλοιώματα και προέρχονται από τα αστροκύτταρα, στηρικτικά κύτταρα που περιβάλλουν και υποστηρίζουν τους νευρώνες.

Σύμφωνα με τη σύγχρονη ταξινόμηση του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (WHO 2021), τα αστροκυττώματα ορίζονται πλέον με βάση τα μοριακά τους χαρακτηριστικά: η επίσημη ονομασία είναι «αστροκύττωμα, IDH-μεταλλαγμένο» (astrocytoma, IDH-mutant), δηλαδή φέρουν μετάλλαξη στο γονίδιο IDH — ένας δείκτης που έχει σημαντικές προγνωστικές και θεραπευτικές επιπτώσεις. Τα αστροκυττώματα IDH-μεταλλαγμένα βαθμού 2 αναπτύσσονται αργά σε σύγκριση με τα αστροκυττώματα υψηλότερου βαθμού ή τα γλοιοβλαστώματα, αλλά παραμένουν όγκοι με τάση υποτροπής και εξέλιξης σε υψηλότερο βαθμό κακοήθειας.

Εικόνα 1. Ασθενής 46 ετών με εκτεταμένο χαμηλόβαθμο γλοίωμα δεξιού μετωπιαίου λοβού με επέκταση στη νήσο.

Εικόνα 2. Προεγχειρητική προετοιμασία με τη χρήση 3D νευροπλοήγησης. Πρίν το χειρουργείο διενεργήθη τομογραφία PET η οποία κατέδειξε υπερμεταβολικό κέντρο (hotspot), ύποπτο για εστία αυξημένης κακοήθειας (προσωπικό αρχείο νευροχειρουργού Παντελή Σταυρινού).

Συμπτώματα

Τα αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας δεν επεκτείνονται εκτός του εγκεφάλου, αντίθετα αναπτύσσονται εντός του εγκεφάλου και προκαλούνε συμπτώματα λόγω διήθησης και πίεσης. Έτσι, ακόμα και ένας σχετικά μικρός όγκος μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα, ειδικά αν αναπτύσσεται σε κάποια σημαντική περιοχή του εγκεφάλου.

Σε πολλούς ανθρώπους, μια επιληπτική κρίση είναι το πρώτο σημάδι ενός χαμηλόβαθμου αστροκυττώματος. Οι επιληπτικές κρίσεις, οι οποίες συμβαίνουν επίσης ως αποτέλεσμα άλλων καταστάσεων, προκαλούνται από αποδιοργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα στον εγκέφαλο. Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να προκαλέσουν απώλεια συνείδησης, ακούσιες κινήσεις (τράνταγμα ή τσιμπήματα)  ή και απώλεια μυϊκού ελέγχου σε όλο το σώμα.

Καποιοι ασθενείς έχουν συμπτώματα λόγω εγκεφαλικού οιδήματος ή απόφραξης του φυσιολογικού εγκεφαλονωτιαίου υγρού που κυκλοφορεί στον εγκέφαλο (που ονομάζεται αποφρακτικός υδροκέφαλος). Και στις δύο περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ναυτία και έμετο, μειωμένη συνείδηση, αδυναμία ή μούδιασμα, απώλεια πνευματικής οξύτητας ή δυσκολία συγκέντρωσης. Η περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζεται από τον όγκο καθορίζει τα συγκεκριμένα συμπτώματα.

Διάγνωση

Όλα τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, συμπεριλαμβανομένων των επιληπτικών κρίσεων, μπορεί να προκληθούν και από άλλες νευρολογικές ασθένειες εκτός από όγκους αλλά και από μη νευρολογικές παθήσεις (π.χ. λοιμώξεις, ενδοκρινικές διαταραχές κ.α ). Ένας ιατρός, συνήθως νευρολόγος,  θα χρειαστεί να πάρει προσεκτικό ιστορικό και  να διενεργήσει ενδελεχή κλινική εξέταση, καθώς και βασικές εργαστηριακές εξετάσεις και ακτινολογικές εξετάσεις, για να προσδιορίσει την αιτία των συμπτωμάτων.

Ο γιατρός θα θελήσει να λάβει μια απεικόνιση του εγκεφάλου. Αυτό γίνεται είτε με μαγνητική τομογραφία είτε με αξονική τομογραφία. Μια σημαντική διαφορά μεταξύ μιας μαγνητικής και μιας αξονικής τομογραφίας είναι ότι η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιεί έναν μαγνήτη για να απεικονίσει τον εγκέφαλο, ενώ η αξονική χρησιμοποιεί ακτινογραφίες.Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δίνει μια πιο λεπτομερή εικόνα του εγκεφάλου αλλά οι δύο εξετάσεις συνήθως είναι συμπληρωματικές.

Σε πολλές περιπτώσεις ίσως χρειαστεί να γίνει μετά την αρχική διάγνωση, και μια πιο εξειδικευμένη μαγνητική τομογραφία, με ειδικές ακολουθίες (δηλαδή με τη λήψη ειδικών εικόνων) προκειμένω να προσδιοριστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια για τι όγκο ακριβώς πρόκειται καθώς επίσης και το αν ο όγκος βρίσκεται κοντά σε ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου. Μερικές φορές τα ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία είναι αρκετά σαφή και η διάγνωση χαμηλόβαθμου γλοιώματος είναι αρκετά πιθανή. Ωστόσο, σχεδόν πάντα συνιστάται βιοψία για τον καθορισμό του τύπου του όγκου που υπάρχει.

Η βιοψία περιλαμβάνει την αφαίρεση μιας μικρής ποσότητας ιστού από τον εγκέφαλο έτσι ώστε να μπορεί να εξεταστεί υπό μικροσκόπιο.

Η βιοψία μπορεί να γίνει σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του όγκου. Εναλλακτικά, ένα μικρό δείγμα μπορεί να αφαιρεθεί από τον όγκο με στερεοτακτικές τεχνικές, δηλαδή με την εισαγωγή μιας βελόνας στην ακριβή περιοχή του όγκου, χρησιμοποιώντας νευροπλοήγηση. Γενικά η στερεοτακτική βιοψία είναι ιδιαίτερα ασφαλής μέθοδος, με ποσοστό επιτυχίας περίπου 95%.

Η σύγχρονη διάγνωση όμως δεν βασίζεται μόνο στην εμφάνιση του όγκου κάτω από το μικροσκόπιο. Απαιτείται μοριακή ανάλυση του ιστού: η παρουσία μετάλλαξης IDH και η απουσία συνδιαγραφής 1p/19q είναι τα κριτήρια που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση αστροκυττώματος και το διαχωρίζουν από άλλα γλοιώματα, όπως το ολιγοδενδρογλοίωμα. Αυτός ο μοριακός χαρακτηρισμός καθορίζει τόσο την πρόγνωση όσο και τη θεραπευτική στρατηγική.

Αντιμετώπιση

Η αντιμετώπιση ενός χαμηλόβαθμου αστροκυττώματος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες — τη θέση και το μέγεθος του όγκου, τα συμπτώματα, τα μοριακά χαρακτηριστικά και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει χειρουργική αφαίρεση, ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία, στοχευμένη θεραπεία, ή συνδυασμό αυτών.

Χειρουργική αφαίρεση – Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η απομάκρυνση όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου χωρίς βλάβη στον υγιή εγκέφαλο. Τα δεδομένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας δείχνουν ότι η αφαίρεση της βλάβης, ακόμη και αν είναι υφολική (δηλ. αν δεν αφαιρεθεί ολόκληρος ο όγκος), έχει πλεονεκτήματα για την πρόγνωση. Όμως δεν είναι ακόμη σαφές πόσος όγκος πρέπει να αφαιρεθεί προκειμένω ο ασθενής να έχει σημαντικό όφελος από την επέμβαση.

Τα χαμηλόβαθμα αστροκυττώματα αναπτύσσονται σε υγιή εγκέφαλο και συχνά δεν υπάρχει σαφές όριο μεταξύ του όγκου και του φυσιολογικού εγκεφάλου. Ως εκ τούτου, ενδέχεται το χειρουργείο να μην αφαιρέσει όλα τα κύτταρα του όγκου, μερικά απο τα οποία μπορεί να βρίσκονται ανάμεσα σε απολύτως υγιή εγκεφαλικά κύτταρα. Έτσι,  τα κύτταρα του γλοιώματος που δεν αφαιρέθηκαν συνεχίζουν να αναπτύσσονται, προκαλώντας υποτροπή του όγκου. Έτσι, η χειρουργική επέμβαση, ακόμη και όταν είναι εκτεταμένη, πολλές φορές δεν επιτυγχάνει τη θεραπεία ενηλίκων με χαμηλόβαθμο αστροκύττωμα.

Ακτινοθεραπεία – Η ακτινοθεραπεία  χρησιμοποιεί ακτίνες Χ υψηλής ενέργειας που στοχεύουν με ακρίβεια στην περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζεται από τον όγκο. Η ακτινοθεραπεία γενικά δίνεται σε πολλές συνεδρίες για αρκετές εβδομάδες. Η συνολική δόση ακτινοβολίας υπολογίζεται προσεκτικά για να μεγιστοποιηθεί η καταστροφή των κυττάρων του όγκου και να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη στον φυσιολογικό εγκέφαλο.

Η ακτινοθεραπεία συνήθως προτείνεται στις παρακάτω περιπτώσεις:

• μετά από χειρουργική επέμβαση, με στόχο την εξάλειψη κυττάρων όγκου που δεν αφαιρέθηκαν κατά τη χειρουργικής επεμβασης.
• όταν έχει εντοπιστεί ένα χαμηλού βαθμού γλοίωμα σε μια κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου που δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά και η θεραπεία θεωρείται απαραίτητη.
• αργότερα κατά τη διάρκεια της ασθένειας, όταν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο όγκος έχει υποτροπιάσει και προκαλεί συμπτώματα. Η χρήση της ακτινοθεραπείας αυτή τη στιγμή θα εξαρτηθεί από το πόση ακτινοβολία δόθηκε προηγουμένως, δεδομένου ότι η ακτινοβολία δεν μπορεί συνήθως να χορηγείται σε πλήρεις δόσεις στην ίδια περιοχή του εγκεφάλου περισσότερες από μία φορές.

Χημειοθεραπεία – Η χημειοθεραπεία παρεμβαίνει στην ικανότητα των ταχέως αναπτυσσόμενων κυττάρων (όπως τα καρκινικά κύτταρα) να διαιρούνται ή να αναπαράγονται. Επειδή τα κανονικά κύτταρα των ενηλίκων δεν αναπτύσσονται ενεργά, δεν επηρεάζονται από τη χημειοθεραπεία, με εξαίρεση τον μυελό των οστών (όπου παράγονται τα κύτταρα του αίματος), τις ρίζες των τριχών (θυλάκια) και τον  γαστρεντερικό σωλήνα.

Τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα, δείχνουν ότι υπάρχει όφελος για τους ασθενείς, ακόμα και στην περίπτωση των χαμηλόβαθμων γλοιωμάτων όταν μετά την ακτινοβολία ακολουθεί χημειοθεραπεία, η οποία συνήθως λαμβάνεται με τη μορφή χαπιών.

Στοχευμένη θεραπεία –

Η vorasidenib (εμπορική ονομασία Voranigo) είναι ο πρώτος στοχευμένος παράγοντας που εγκρίθηκε ειδικά για γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας με μετάλλαξη IDH. Πρόκειται για αναστολέα των μεταλλαγμένων ενζύμων IDH1 και IDH2, ο οποίος λαμβάνεται ως χάπι, μία φορά ημερησίως. Η μελέτη INDIGO (φάσης 3) έδειξε ότι η vorasidenib υπερδιπλασίασε τον χρόνο επιβίωσης χωρίς εξέλιξη της νόσου σε ασθενείς με υπολειπόμενο ή υποτροπιάζον γλοίωμα βαθμού 2 με μετάλλαξη IDH.

Η vorasidenib έλαβε έγκριση από τον FDA (Αύγουστος 2024) και τον EMA, και αποτελεί πλέον θεραπευτική επιλογή — ιδιαίτερα σε ασθενείς μετά από χειρουργείο με υπόλειμμα, ή σε ασθενείς με ένδειξη εξέλιξης σε σειριακές μαγνητικές.

( Για τα αποτελέσματα της μελέτης διαβάστε περισσότερα εδώ).

Συχνές ερωτήσεις για το Αστροκύττωμα χαμηλής κακοήθειας