Γράφει ο Νευροχειρουρχός Παντελής Σταυρινού, Διευθυντής Νευροχειρουργός του Νοσοκομείου Metropolitan Hospital.
Τα αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας είναι πρωτοπαθείς όγκοι εγκεφάλου, δηλαδή όγκοι οι οποίοι προέρχονται απο τα ίδια τα κύτταρα του εγκεφάλου και όχι ως μεταστάσεις από κάποιο άλλο σημείο του σώματος. Ο πιο συχνός τύπος είναι το διάχυτο αστροκύττωμα (diffuse astrocytoma).
Προέρχονται απο τα αστροκύτταρα, τα οποία είναι στηρικτικά κύτταρα του εγκεφάλου, δηλαδή κύτταρα τα οποία στηρίζουν τους νευρώνες, τα νευρικά κύτταρα που είναι υπεύθυνα για τις εγκεφαλικές λειτουργίες.
Εικόνα 1. Ασθενής 46 ετών με εκτεταμένο χαμηλόβαθμο γλοίωμα δεξιού μετωπιαίου λοβού με επέκταση στη νήσο.
Εικόνα 2. Προεγχειρητική προετοιμασία με τη χρήση 3D νευροπλοήγησης. Πρίν το χειρουργείο διενεργήθη τομογραφία PET η οποία κατέδειξε υπερμεταβολικό κέντρο (hotspot), ύποπτο για εστία αυξημένης κακοήθειας (προσωπικό αρχείο νευροχειρουργού Παντελή Σταυρινού).
Συμπτώματα
Τα αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας δεν επεκτείνονται εκτός του εγκεφάλου, αντίθετα αναπτύσσονται εντός του εγκεφάλου και προκαλούνε συμπτώματα λόγω διήθησης και πίεσης. Έτσι, ακόμα και ένας σχετικά μικρός όγκος μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα, ειδικά αν αναπτύσσεται σε κάποια σημαντική περιοχή του εγκεφάλου.
Σε πολλούς ανθρώπους, μια επιληπτική κρίση είναι το πρώτο σημάδι ενός χαμηλόβαθμου αστροκυττώματος. Οι επιληπτικές κρίσεις, οι οποίες συμβαίνουν επίσης ως αποτέλεσμα άλλων καταστάσεων, προκαλούνται από αποδιοργανωμένη ηλεκτρική δραστηριότητα στον εγκέφαλο. Οι επιληπτικές κρίσεις μπορεί να προκαλέσουν απώλεια συνείδησης, ακούσιες κινήσεις (τράνταγμα ή τσιμπήματα) ή και απώλεια μυϊκού ελέγχου σε όλο το σώμα.
Καποιοι ασθενείς έχουν συμπτώματα λόγω εγκεφαλικού οιδήματος ή απόφραξης του φυσιολογικού εγκεφαλονωτιαίου υγρού που κυκλοφορεί στον εγκέφαλο (που ονομάζεται αποφρακτικός υδροκέφαλος). Και στις δύο περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πονοκέφαλο, ναυτία και έμετο, μειωμένη συνείδηση, αδυναμία ή μούδιασμα, απώλεια πνευματικής οξύτητας ή δυσκολία συγκέντρωσης. Η περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζεται από τον όγκο καθορίζει τα συγκεκριμένα συμπτώματα.
Διάγνωση
Όλα τα συμπτώματα που περιγράφονται παραπάνω, συμπεριλαμβανομένων των επιληπτικών κρίσεων, μπορεί να προκληθούν και από άλλες νευρολογικές ασθένειες εκτός από όγκους αλλά και από μη νευρολογικές παθήσεις (π.χ. λοιμώξεις, ενδοκρινικές διαταραχές κ.α ). Ένας ιατρός, συνήθως νευρολόγος, θα χρειαστεί να πάρει προσεκτικό ιστορικό και να διενεργήσει ενδελεχή κλινική εξέταση, καθώς και βασικές εργαστηριακές εξετάσεις και ακτινολογικές εξετάσεις, για να προσδιορίσει την αιτία των συμπτωμάτων.
Ο γιατρός θα θελήσει να λάβει μια απεικόνιση του εγκεφάλου. Αυτό γίνεται είτε με μαγνητική τομογραφία είτε με αξονική τομογραφία. Μια σημαντική διαφορά μεταξύ μιας μαγνητικής και μιας αξονικής τομογραφίας είναι ότι η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιεί έναν μαγνήτη για να απεικονίσει τον εγκέφαλο, ενώ η αξονική χρησιμοποιεί ακτινογραφίες.Η μαγνητική τομογραφία συνήθως δίνει μια πιο λεπτομερή εικόνα του εγκεφάλου αλλά οι δύο εξετάσεις συνήθως είναι συμπληρωματικές.
Σε πολλές περιπτώσεις ίσως χρειαστεί να γίνει μετά την αρχική διάγνωση, και μια πιο εξειδικευμένη μαγνητική τομογραφία, με ειδικές ακολουθίες (δηλαδή με τη λήψη ειδικών εικόνων) προκειμένω να προσδιοριστεί με μεγαλύτερη ακρίβεια για τι όγκο ακριβώς πρόκειται καθώς επίσης και το αν ο όγκος βρίσκεται κοντά σε ευαίσθητες περιοχές του εγκεφάλου. Μερικές φορές τα ευρήματα στη μαγνητική τομογραφία είναι αρκετά σαφή και η διάγνωση χαμηλόβαθμου γλοιώματος είναι αρκετά πιθανή. Ωστόσο, σχεδόν πάντα συνιστάται βιοψία για τον καθορισμό του τύπου του όγκου που υπάρχει.
Η βιοψία περιλαμβάνει την αφαίρεση μιας μικρής ποσότητας ιστού από τον εγκέφαλο έτσι ώστε να μπορεί να εξεταστεί υπό μικροσκόπιο.
Η βιοψία μπορεί να γίνει σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του όγκου. Εναλλακτικά, ένα μικρό δείγμα μπορεί να αφαιρεθεί από τον όγκο με στερεοτακτικές τεχνικές, δηλαδή με την εισαγωγή μιας βελόνας στην ακριβή περιοχή του όγκου, χρησιμοποιώντας νευροπλοήγηση. Γενικά η στερεοτακτική βιοψία είναι ιδιαίτερα ασφαλής μέθοδος, με ποσοστό επιτυχίας περίπου 95%.
Αντιμετώπιση
Η ιδανική αντιμετώπιση ενός χαμηλόβαθμου αστροκυττώματος περιλαμβάνει την πλήρη αφαίρεση του όγκου και την εξάλειψη των συμπτωμάτων. Ο βέλτιστος τρόπος θεραπείας (ιδιαίτερα του timing της θεραπείας) είναι αμφιλεγόμενος και οι θεραπευτικές αποφάσεις πρέπει να εξισορροπήσουν τα οφέλη της θεραπείας με την πιθανότητα επιπλοκών.
Τα τρία βασικά όπλα της θεραπείας είναι η χειρουργική αφαίρεση, η ακτινοβολία και η χημειοθεραπεία.
Χειρουργική αφαίρεση – Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης είναι η απομάκρυνση όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου χωρίς βλάβη στον υγιή εγκέφαλο. Τα δεδομένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας δείχνουν ότι η αφαίρεση της βλάβης, ακόμη και αν είναι υφολική (δηλ. αν δεν αφαιρεθεί ολόκληρος ο όγκος), έχει πλεονεκτήματα για την πρόγνωση. Όμως δεν είναι ακόμη σαφές πόσος όγκος πρέπει να αφαιρεθεί προκειμένω ο ασθενής να έχει σημαντικό όφελος από την επέμβαση.
Τα χαμηλόβαθμα αστροκυττώματα αναπτύσσονται σε υγιή εγκέφαλο και συχνά δεν υπάρχει σαφές όριο μεταξύ του όγκου και του φυσιολογικού εγκεφάλου. Ως εκ τούτου, ενδέχεται το χειρουργείο να μην αφαιρέσει όλα τα κύτταρα του όγκου, μερικά απο τα οποία μπορεί να βρίσκονται ανάμεσα σε απολύτως υγιή εγκεφαλικά κύτταρα. Έτσι, τα κύτταρα του γλοιώματος που δεν αφαιρέθηκαν συνεχίζουν να αναπτύσσονται, προκαλώντας υποτροπή του όγκου. Έτσι, η χειρουργική επέμβαση, ακόμη και όταν είναι εκτεταμένη, πολλές φορές δεν επιτυγχάνει τη θεραπεία ενηλίκων με χαμηλόβαθμο αστροκύττωμα.
Ακτινοθεραπεία – Η ακτινοθεραπεία χρησιμοποιεί ακτίνες Χ υψηλής ενέργειας που στοχεύουν με ακρίβεια στην περιοχή του εγκεφάλου που επηρεάζεται από τον όγκο. Η ακτινοθεραπεία γενικά δίνεται σε πολλές συνεδρίες για αρκετές εβδομάδες. Η συνολική δόση ακτινοβολίας υπολογίζεται προσεκτικά για να μεγιστοποιηθεί η καταστροφή των κυττάρων του όγκου και να ελαχιστοποιηθεί η βλάβη στον φυσιολογικό εγκέφαλο.
Η ακτινοθεραπεία συνήθως προτείνεται στις παρακάτω περιπτώσεις:
- μετά από χειρουργική επέμβαση, με στόχο την εξάλειψη κυττάρων όγκου που δεν αφαιρέθηκαν κατά τη χειρουργικής επεμβασης.
- όταν έχει εντοπιστεί ένα χαμηλού βαθμού γλοίωμα σε μια κρίσιμη περιοχή του εγκεφάλου που δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά και η θεραπεία θεωρείται απαραίτητη.
- αργότερα κατά τη διάρκεια της ασθένειας, όταν υπάρχουν ενδείξεις ότι ο όγκος έχει υποτροπιάσει και προκαλεί συμπτώματα. Η χρήση της ακτινοθεραπείας αυτή τη στιγμή θα εξαρτηθεί από το πόση ακτινοβολία δόθηκε προηγουμένως, δεδομένου ότι η ακτινοβολία δεν μπορεί συνήθως να χορηγείται σε πλήρεις δόσεις στην ίδια περιοχή του εγκεφάλου περισσότερες από μία φορές.
Χημειοθεραπεία – Η χημειοθεραπεία παρεμβαίνει στην ικανότητα των ταχέως αναπτυσσόμενων κυττάρων (όπως τα καρκινικά κύτταρα) να διαιρούνται ή να αναπαράγονται. Επειδή τα κανονικά κύτταρα των ενηλίκων δεν αναπτύσσονται ενεργά, δεν επηρεάζονται από τη χημειοθεραπεία, με εξαίρεση τον μυελό των οστών (όπου παράγονται τα κύτταρα του αίματος), τις ρίζες των τριχών (θυλάκια) και τον γαστρεντερικό σωλήνα.
Τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα, δείχνουν ότι υπάρχει όφελος για τους ασθενείς, ακόμα και στην περίπτωση των χαμηλόβαθμων γλοιωμάτων όταν μετά την ακτινοβολία ακολουθεί χημειοθεραπεία, η οποία συνήθως λαμβάνεται με τη μορφή χαπιών.
Συχνές ερωτήσεις για το Αστροκύττωμα χαμηλής κακοήθειας
Τα αστροκυττώματα (πχ. γλοιοβλάστωμα, αστροκύττωμα χαμηλής ή υψηλής κακοήθειας κλπ.) ανήκουν στους πρωτοπαθείς όγκους εγκεφάλου. Τα αστροκυττώματα παίρνουν το όνομά τους από τα κύτταρα απο τα οποία προέρχονται, δηλαδή τα αστροκύτταρα, που αποτελούν στηρικτικά κύτταρα του εγκεφάλου. Υπάρχουν διάφορες μορφές αστροκυττωμάτων. Μερικά αναπτύσσονται αργά ενώ άλλα πολύ γρηγορότερα. Μερικές φορές ένα βραδέως αναπτυσσόμενο αστροκύττωμα μπορεί να εξελιχτεί σε ταχέως αναπτυσσόμενο.
Η αιτιολογία είναι άγνωστη, ενώ σαφής κληρονομική διάθεση δεν έχει παρατηρηθεί. Τα υπόλοιπα μέλη της οικογενείας δε χρήζουν ελέγχου.
Αυτή η ερώτηση είναι μια απο τις πιο συχνές και επιδέχεται μεγάλης συζήτησης. Η ιατρική και ειδικά η χειρουργική (όπου η παραγωγή ποιοτικών επιστημονικών δεδομένων είναι πιο δύσκολη) είναι επιστήμες όπου στη λήψη των αποφάσεων παίζουν πάρα πολλοί παράγοντες ρόλο και κάθε ασθενής είναι ξεχωριστός και μοναδικός. Για να προσπαθήσω να απαντήσω στην ερώτηση εν συντομία, ο λόγος που συμβαίνει αυτό είναι γιατί κάθε γιατρός εκτιμά την κατάσταση με βάση την εμπειρία του, την εκπαίδευσή του, το χαρακτήρα του και τα μέσα που έχει στη διάθεσή του. Μερικοί όγκοι απαιτούν εκπαίδευση σε πολύ ειδικές προσπελάσεις, ενώ άλλοι όγκοι, όπως για παράδειγμα τα αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας, μερικές φορές απαιτούν εξειδικευμένες τεχνικές προκειμένω να αφαιρεθούν με ασφάλεια, όπως για παράδειγμα χειρουργείο με τον ασθενή σε εκγρήγορση (awake craniotomy) καθώς επίσης και εκτεταμένο νευροφυσιολογικό έλεγχο. Όλα τα παραπάνω είναι εργαλεία –μερικές φορές απαραίτητα- για την αφαίρεση ενός όγκου. Ο νευροχειρουργός λοιπόν, πρέπει καταρχάς να γνωρίζει τι εργαλεία χρειάζονται και εν συνεχεία να διαθέτει αυτά τα κατάλληλα εργαλεία προκειμένω να διενεργήσει το χειρουργείο σωστά και με ασφάλεια.
Τα αστροκυττώματα βαθμού Ι είναι καλοήθεις όγκοι, και η ολική αφαίρεση τους οδηγεί κατά κανόνα στην ίαση. Τα αστροκυττώματα βαθμού Ι απαντώνται συνήθως σε παιδιά και είναι γενικά σπάνιοι όγκοι σε σχέση με τα υπόλοιπα αστροκυττώματα. Τα χαμηλόβαθμα αστροκυττώματα ή αλλιώς αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας (βαθμού ΙΙ) είναι -όπως προδίδει και η ονομασία τους- κακοήθεις όγκοι. Όμως, ο ρυθμός ανάπτυξής τους είναι συχνά πολύ πιο βραδής από άλλους όγκους του εγκεφάλου, όπως το αναπλαστικό αστροκύττωμα (βαθμού ΙΙΙ) ή το γλοιοβλάστωμα (βαθμού ΙV).
Οι περισσότεροι ασθενείς με αστροκυττώματα χαμηλής κακοήθειας παρακολουθούνται απο νευροχειρουργό μια και συνήθως αυτός είναι που διενήργησε την αφαίρεση του όγκου ή τη βιοψία, και αυτός είναι που έχει κερδίσει την εμπιστοσύνη του ασθενούς. Είναι όμως σημαντικό να γνωρίζει κανείς ότι οι όγκοι εγκεφάλου είναι κατά κάποιον τρόπο χρόνιες ασθένειες, με την έννοια ότι με το χειρουργείο συχνά δεν τελειώνει η θεραπεία του ασθενούς. Έτσι λοιπόν μερικές φορές ακολουθεί ακτινοθεραπεία ή και χημειοθεραπεία ενώ ο ασθενής θα πρέπει σε τακτά χρονικά διαστήματα να κάνει έλεγχο με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Είναι λοιπόν απαραίτητη η στενή συνεργασία του νευροχειρουργού με τους γιατρούς των άλλων ειδικοτήτων. Αυτό ιδανικά επιτυγχάνεται στα πλαίσια νευροογκολογικών ομάδων.
Εικόνα 1: Προεγχειρητική χαρτογράφηση του εγκεφάλου ασθενούς με αστροκύττωμα βαθμού ΙΙΙ.
Εικόνα 2: Διεγχειρητική εικόνα αφαίρεσης γλοιοβλαστώματος με τη βοήθεια 5-ALA ανοσοφθορισμού. Με τη βοήθεια του 5-ALA ανοσοφθορισμού, τα καρκινικά κύτταρα ξεχωρίζουν πολύ καλύτερα (ροζ χρώμα) απο τον φυσιολογικό εγκέφαλο. (προσωπικό αρχείο νευροχειρουργού Π. Σταυρινού)
Η βασική αρχή της χειρουργικής ογκολογίας είναι η αφαίρεση ολόκληρου ή όσο το δυνατόν περισσότερου όγκου με ασφαλή τρόπο, δηλαδή χωρίς να προκληθεί βλάβη στον ασθενή. Αυτό απαιτεί τη συνεργασία επιστημόνων εξειδικευμένων στη νευροογκολογία (νευροχειρουργός, νευροψυχολόγος, νευροακτινολόγος , νευροακτινοθεραπευτής κλπ.). Ιδανικά, οι αποφάσεις λαμβάνονται στα πλαίσια του διεπιστημονικού νευροογκολογικού συμβουλίου.