Γράφει ο Λάμπης Χ. Σταυρινού, αναπληρωτής διευθυντής της Νευροχειρουργικής Κλινικής Schlosspark, Βερολίνο, Γερμανία
Μια από τις πιο συχνές ερωτήσεις των ασθενών που σκέφτονται να υποβληθούν σε επέμβαση της σπονδυλικής στήλης είναι το εάν θα πρέπει να προτιμήσουν ορθοπεδικό ή νευροχειρουργό. Όπως θα περίμενε κανείς, η απάντηση είναι λίγο πιο σύνθετη.
Όταν οι περισσότεροι ακούνε “νευροχειρουργός“, σκέφτονται χειρουργική του νευρικού ιστού, και ιδιαίτερα του κεντρικού νευρικού συστήματος. Όταν ακούνε “ορθοπαιδικός“, ερχονται στο μυαλό επεμβάσεις στα οστά και τις αρθρώσεις. Είναι λοιπόν εύκολο να ξέρει κανείς πως πρέπει να αναζητήσει νευροχειρουργό για ένα πρόβλημα στον εγκέφαλο και αντίστοιχα ορθοπαιδικό για ένα πρόβλημα στο ισχίο. Τι γίνεται όμως όταν το πρόβλημα είναι στη σπονδυλική στήλη, όπου συνυπάρχουν και συχνά συμπάσχουν οστά και νεύρα;
Η αναζήτηση της απάντησης στο ίντερνετ συχνά δημιουργεί περισσότερα ερωτηματικά από οτι απαντήσεις. Ο βασικός λόγος είναι οτι οι περισσότερες καταχωρήσεις προέρχονται απο τον αγγλόφωνο χώρο, ιδαίτερα απο τις ΗΠΑ, όπου όμως ισχύουν δεδομένα που δεν αντιπροσωπεύουν την ελληνική πραγματικότητα. Το κοινό συμπέρασμα στις περισσότερες απο αυτές τις ιστοσελίδες είναι πως «η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να πραγματοποιείται απο πιστοποιημένους και εξειδικευμένους χειρουργούς σπονδυλικής στήλης (board-certified spine surgeons)». Τι σημαίνει όμως αυτό και πως αντικατοπτρίζεται στην ελληνική ιατρική πραγματικότητα;
Εκπαίδευση στη Νευροχειρουργική και στην Ορθοπαιδική
Στην Ελλάδα, για την απόκτηση του τίτλου της νευροχειρουργικής ειδικότητας απαιτείται άσκηση 6 ετών, εκ των οποίων 1 έτος Γενική Χειρουργική, 6 μήνες Νευρολογία και 4,5 έτη αμιγώς Νευροχειρουργική. Κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης, ο ειδικευόμενος ιατρός ασκείται τόσο σε επεμβάσεις κρανίου όσο και σε επεμβάσεις σπονδυλικής στήλης. Το ποσοστό μάλιστα των επεμβάσεων σπονδυλικής στήλης συχνά αντιπροσωπεύει πάνω απο το 70% του συνόλου. Η ορθοπαιδική ειδικότητα στην Ελλάδα απαιτεί επίσης άσκηση 6 ετών: 1 έτος στη Γενική Χειρουργική, 4 έτη Ορθοπαιδική και Τραυματολογία και άλλο ένα έτος σε κάποια επιλέον ειδικότητα επιλογής, όπως λ.χ. Αγγειοχειρουργική. Σε αυτά τα χρόνια, ο ειδικευόμενος ορθοπαιδικός καλείται να αποκτήσει εμπειρία σε επεμβάσεις όλων των αρθρώσεων του σώματος (όπως του ώμου, του αγκώνα, του ισχίου, του καρπού και, φυσικά, της σπονδυλικής στήλης).To περιβάλλον εκπαίδευσης που επικρατεί στην Ελλάδα είναι ανομοιόμορφο: Ειδικότητα μπορούν να χορηγούν τόσο οι πανεπιστημιακές κλινικές και τα νοσοκομεία των μεγάλων αστικών κέντρων όσο και μικρές κλινικές της περιφέρειας που πραγματοποιούν μικρό αριθμό επεμβάσεων. Η σχεδόν πλήρης απουσία εξειδικευμένων κέντρων σπονδυλικής στήλης επιτείνει το πρόβλημα. Από τα παραπάνω γίνεται σαφές πως οι γνώσεις και οι δεξιότητες που απαιτούνται για τη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης -που κατά κοινή ομολογία έχει αυξημένες απαιτήσεις- δύσκολα αποκτώνται αποκλειστικά και μόνο κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης στην ειδικότητα. Στο εξωτερικό, η επιπλεόν αυτή εμπειρία αποκτάται μέσω πιστοποιημένων, οργανωμένων προγραμμάτων εξειδίκευσης στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης.
Χειρουργική Σπονδυλικής Στήλης σαν υποεξειδίκευση
Στις ΗΠΑ η χειρουργική της σπονδυλικής στήλης αποτελεί ξεχωριστή υποειδικότητα η οποία απαιτεί συνήθως ένα έως δύο επιπλέον χρόνια εκπαίδευσης σε πιστοποιημένο κέντρο. Η πιστοποίηση του κέντρου γίνεται από την Εταιρία Σπονδυλικής Στήλης Βορείου Αμερικής (NASS) με βάση αντικειμενικά, μετρήσιμα κριτήρια, μεταξύ άλλων τον αριθμό και το είδος των επεμβάσεων συνολικά και ανα εκπαιδευόμενο. Η πιστοποίηση των κέντρων και των προγραμμάτων εκπαίδευσης αλλά και των ίδιων των χειρουργών είναι ευθύνη της NASS. Ο χειρουργός -νευροχειρουργός ή ορθοπαιδικός- ο οποίος ολοκληρώνει ένα τέτοιο πρόγραμμα μπορεί να φέρει τον τίτλο του «πιστοποιημένου χειρουργού σπονδυλικής στήλης / board-certified spine surgeon». Παρόμοια προγράμματα υπάρχουν και σε άλλες χώρες, οπως για παράδειγμα στη Μεγάλη Βρετανία. Στη Γερμανία, η Γερμανική Εταιρία Σπονδυλικής Στήλης (Deutsche Wirbelsäulengesellschaft / DWG) αναλαμβάνει τη διασφάλιση της ποιότητας στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης τόσο σε επίπεδο νοσοκομείων όσο και σε επίπεδο χειρουργών. Με βάση συγκεκριμένα κριτήρια, η DWG πιστοποιεί την επάρκεια ή ακόμα και την υπεροχή των χειρουργικών κέντρων, διακρίνοντας μάλιστα τα κέντρα σπονδυλικής στήλης σε τρείς επιμέρους βαθμίδες, με την τρίτη βαθμίδα να αντιστοιχεί σε πρότυπα κέντρα με μεγάλο αριθμό επεμβάσεων, που καλύπτουν ολόκληρο το φάσμα της σπονδυλικής στήλης. Σε ατομικό επίπεδο η DWG πιστοποιεί τις ατομικές ικανότητες μέσω δύο διπλωμάτων (Basic και Master). Για το δεύτερο, παράλληλα με το αντίστοιχο εκπαιδευτικό πρόγραμμα, ο χειρουργός καλείται να αποδείξει μέσω των πρακτικών χειρουργείου ότι πραγματοποίησε τον απαιτούμενο για την πιστοποίηση αριθμό χειρουργείων ανά πάθηση.
Στην υπόλοιπη Ευρώπη, επιμέρους εθνικές εταιρίες και σωματεία (όπως λ.χ. η Ελληνική Εταιρία Σπονδυλικής Στήλης) αναλαμβάνουν ενεργό ρόλο στην επιμόρφωση των μελών πάνω στις παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, αναπτύσσοντας ερευνητικές και επαιδευτικές δραστηριότητες, χωρίς ωστόσο να έχουν θεσμικό ρόλο στην εκπαίδευση ή μετεκπαίδευση των χειρουργών ή δυνατότητα ελέγχου της επάρκειας στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, είτε σε ατομικό επίπεδο είτε σε επίπεδο κλινικής.
Από τα παραπάνω γίνεται σαφές πως στην Ελλάδα, στην παρούσα φάση, η χρήση του όρου «χειρουργός σπονδυλικής στήλης» προΰποθέτει, ανεξάρτητα από την ειδικότητα, εκπαίδευση και εξειδίκευση στο εξωτερικό. Διαφορετικά, αντανακλά απλώς προσωπικό ενδιαφέρον και εμπειρία.
Διαφορές Νευροχειρουργών και Ορθοπαιδικών στη χειρουργική της Σπονδυλικής Στήλης
Ακόμα και μεταξύ έμπειρων χειρουργών σπονδυλικής στήλης υπάρχουν διαφορές που προκύπτουν από τη «μητρική ειδικότητα». Οι νευροχειρουργοί έρχονται απο νωρίς στην εκπαίδευσή τους αντιμέτωποι με παθήσεις που εντοπίζονται εντός της μήνιγγας, δηλαδή του περιβλήματος των νεύρων και του νωτιαίου μυελού. Έτσι, όγκοι του νωτιαίου μυελού ή των νευρικών ριζών, παθήσεις όπως συριγγομυελία ή διαστηματομυελία, δυσπλασίες τύπου Chiari, παθήσεις της ανώτερης αυχενικής μοίρας και κυρίως της κρανιοαυχενικής συμβολής (το σημείο δηλαδή που το κρανίο συναντά τον αυχένα) παραμένουν αντικείμενο της νευροχειρουργικής. Από την άλλη πλευρά, παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης -όπως η σκολίωση και η κύφωση- ή παθήσεις των ιερολαγονίων αρθρώσεων, εκεί δηλαδή που η σπονδυλική στήλη συναντά την πύελο, αντιμετωπίζονται σχεδόν αποκλειστικά απο ορθοπαιδικούς.
Τις παραπάνω διαφορές αντιλήφθηκα απο τα πρώτα χρόνια της εμπειρίας μου στο εξωτερικό, όταν έγινα μέλος του «Συμβουλίου Σπονδυλικής Στήλης». Η ομάδα αυτή, αποτελούμενη απο νευροχειρουργούς και ορθοπεδικούς, συζητούσε, αποφάσιζε τη θεραπεία και φυσικά χειρουργούσε περίπλοκα περιστατικά παθήσεων σπονδυλικής στήλης. Με ενδιαφέρον παραπτήρησα πως οι νευροχειρουργοί, εξοικωμένοι με τις παθήσεις των νεύρων, αναγνώριζαν με οξύτητα τα σημεία εκείνα όπου ο νευρικός ιστός υπέφερε (λ.χ. απο πίεση) και έπρεπε να ανακουφιστεί. Οι ορθοπεδικοί χειρουργοί σπονδυλικής στήλης απο την πλευρά τους δίνανε μεγάλη βαρύτητα στη στατική ισορροπία της σπονδυλικής στήλης. Δεν επρόκειτο για διαφωνία, αλλά περισσότερο για μια διαφορετική οπτική γωνία. Συχνά οι νευροχειρουργοί θα ζητούσαν για το έναν ή τον άλλον ασθενή με πόνο στη μέση μια μυελογραφία, μια ειδική εξέταση δηλαδή όπου απεικονίζονται αποκλειστικά τα νεύρα και η οποία μπορεί να αναδείξει με μεγάλη ακρίβεια σημεία πίεσης ή βλάβης των νεύρων. Για τον ίδιο ασθενή, οι ορθοπαιδικοί της ομάδας θα επέμεναν να γίνει μια ολική ακτινογραφία σπονδυλικής στήλης -παρόλο που ο πόνος ήταν στη μέση- για να εκτιμήσουν καλύτερα τη συνολική στατική του κορμού και την αλληλεπίδραση της οσφυϊκής μοίρας με τα υπόλοιπα τμήματα της σπονδυλικής στήλης. Η συζήτηση που ακολουθούσε ήταν το αποτέλεσμα της σύγκρουσης αλλά πιο συχνά της συνύπαρξης δύο κόσμων που είχαν πολλά να μάθουν ο ένας απο τον άλλο. Κερδισμένος ήταν στο τέλος ο ασθενής.
Τελικά, νευροχειρουργός ή ορθοπαιδικός;
Η απάντηση είναι «χειρουργός σπονδυλικής στήλης», ανεξάρτητα από την ειδικότητα. Οι ασθενείς δεν είναι υποχρεωμένοι να διαλέξουν ανάμεσα στο «νευροχειρουργό που χειρουργεί εγκέφαλο και λίγο σπονδυλική στήλη» και στον «ορθοπαιδικό που χειρουργεί αρθρώσεις και λίγο σπονδυλική στήλη». Μπορούν να αναζητήσουν βοήθεια απο χειρουργό με κατάλληλη εξειδίκευση στις παθήσεις τις σπονδυλικής στήλης, ανεξάρτητα από την ειδικότητά του. Ο τίτλος του «χειρουργού σπονδυλικής στήλης» θα αντανακλά, πέρα απο το προσωπικό ενδιαφέρον και την αφοσίωση του χειρουργού στο αντικείμενο της σπονδυλικής στήλης, ένα επίπεδο εκπαίδευσης και τεχνικής αρτιότητας που οφείλει να δημιουργεί αίσθημα εμπιστοσύνης και ασφάλειας στον ασθενή. Η σύγχρονη βιβλιογραφία επιβεβαιώνει την παραπάνω άποψη: Μια μελέτη του 2015 η οποία δημοσιεύτηκε στο ιατρικό περιοδικό Spine έδειξε πως τα αποτελέσματα της σπονδυλοδεσίας όσον αφορά τις μετεγχειρητικές επιπλοκές αλλά και την ικανοποίηση των ασθενών ήταν παρόμοια, ανεξάρτητα από το εάν ο χειρουργός ήταν ορθοπαιδικός ή νευροχειρουργός. Εδώ πρέπει όμως να ειπωθεί πως η μελέτη προέρχεται απο τις ΗΠΑ και πως οι χειρουργοί ήταν πιστοποιημένοι χειρουργοί σπονδυλικής στήλης. Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξε μια παρόμοια μελέτη του 2014. Αντίθετα, μια σύγκριση 50.000 ασθενών που υπεβλήθησαν σε χειρουργείο σπονδυλικής στήλης είτε απο νευροχειρουργό είτε απο ορθοπαιδικό, ανεξάρτητα από τον εάν ο χειρουργός ήταν εξειδικευμένος στη χειρουργική της σπονδυλικής στήλης, έδειξε πως το τελικό αποτέλεσμα (ικανοποίηση ασθενούς, επιπλοκές κλπ) εξαρτώνταν απο πολλούς παράγοντες, μεταξύ άλλων την ειδικότητα του γιατρού και τον αριθμό των χειρουργείων που είχε πραγματοποιήσει στο παρελθόν, ως δείκτη της εμπειρίας του.
Τα όρια που χωρίζαν τις δύο ειδικότητες στο παρελθόν έχουν πια χαθεί ως αποτέλεσμα της κοινής προσπάθειας για καλύτερη αντιμετώπιση των παθήσεων της σπονδυλικής στήλης. Παρόλο που η ικανότητα και το ταλέντο δε θα πάψουν ποτέ να είναι παράγοντες που θα επηρεάζουν το αποτέλεσμα μιας επέμβασης, οι ασθενείς δε θα πρέπει να διστάζουν να ρωτήσουν το χειρουργό τους για την εκπαίδευσή του και την εμπειρία του ή ακόμη και για το έαν υπάρχουν άλλες θεραπευτικές επιλογές, ανεξάρτητα από το εάν ο χειρουργός είναι σε θέση να τις προσφέρει.
